外科决策的技巧与艺术(2)

战术决策：决策要素
上述十条原则是从战略性上思考后确定的指导性意见。要想提高外科决策的技巧与艺术，光有战略性决策不行，还要有战术性决策，要仔细分析影响决策的要素。有人认为任何决策都必须包括五个方面的要素，即决策者、决策目标、信息情报、拟选方案、决策结果。我根据外科多年的实践和体会，认为在外科决策中起重要作用的因素有做人、知识、技术、胆量、思考、判断、决策、实践与反思。
第一决策要素是做人。闵乃本院士认为“治学与为人是不可分割的，要做好学问首先应该学会做人。”优秀的外科医生不仅要有精湛的技术，还要有许多“做人”的素质。外科医生要有大医大德，有高情商，有责任心，有事业心，有奋斗目标，要有志气，要善待成败，要诚实诚信，自信自强，百折不挠。
第二决策要素是知识。知识是力量，知识是经济，要注意知识结构，知识更新，知识积累，知识储备，要学会知识获取，知识要创新，知识要转化，要进行学术研究，要有学术追求。
第三决策要素是技术。技术是手段，技术出效益，要掌握基本技能，应急技能，“特种”技术，特种“眼睛”，双手技术，要注意手术速度，配合默契，技术要转化，技术升华，提高技术能力，进行技术训练，技术要储备，技术要更新，更要创新，功夫在“技”外。
第四决策要素是胆量。无胆无行，人无胆气，一切技艺都归无用。胆大者具备大德大勇，无私无畏，医患互壮的特点，但要注意胆大心细，警惕无知无畏；胆小者常跟无技无胆，无略无胆，无识无胆相关。通过历练可以壮胆。
第五决策要素是思考。思考是一个 “谋”的过程。对思考本身也有个如何思考问题，所谓“谋中谋，计中计”也。行成于思，要纵横思维，预见思维，创造思维，要有专业分析，分析重点，找人交流，总的原则是先谋后事、谋定而动。
第六决策要素是决策。决策是一个“断”的过程，对决策本身也有个决策问题，即对决策的有关问题做决策，所谓“谋中谋，计中计”之谓也。“决策就是在几种方案中作出抉择。”决策决定成败，要周密决策原则和决策过程，外科决策分术前决策、术中决策和术后决策，有科学决策、经验决策、循证决策，决策分析中树型决策应用较多，有时要冒险决策和特殊决策，要提高决策能力，来杜绝事故，规避风险，防止决策误区。
第七决策要素是实践。“成大事者，必须勇于任事，挺身入局”。实践第一，事要躬行，只有历练才能增长才干。实践要有章有法，安全为天，掌握好“度”，戒疏警伤。要周密抢救艺术，有大将风度，还应知道适时退出。
第八决策要素是反思。反思成败得失，吸取经验教训。特别注意从失败中找经验，从成功中找教训。要总结自己的经验教训，也要吸取别人的经验教训。许多人只知道“失败是成功之母”，却没有看到另外一个极端的事实，那就是“成功是失败之母”。
决策示范——案例
通过具体病例来阐述上述八个要素的作用，“战不过攻守，法不过奇正”的灵活应用。
典型病例
司xx,男性，72岁，主因患急性梗阻性胆管炎、肝内外胆管结石、糖尿病、十二指肠陈旧性溃疡、陈旧性脑血管病变及陈旧性胸膜炎、胸廓塌陷等多种疾病，于2003年4月29由兄弟医院转入省人民医院普外科。体格检查皮肤巩膜中度黄染，右上腹压痛阳性，局部肌紧张阳性。
B超：胆囊11.1×4.4cm，张力大，壁弥漫性增厚，呈葱皮状，厚约0.9cm，腔内可见随体位改变的强回声光团，后不伴声影。肝内外胆管扩张，壁毛增厚，发射增强，于左肝管近横部腔内可见一直径1.3cm的结石反射。肝总管内径1.5cm，腔内可见一直径为1.9cm的结石反射，胆总管上段内径1.8cm，中段及下段腔内充满大小不等的堆积在一起的结石发射。
鉴于患者已多日没有正常饮食，身体异常虚弱，决定先行肝胆管引流术及支持治疗，待患者一般状况好转后再行外科手术治疗。入院当天行十二指肠乳头切开和肝胆管引流术（EST+ENBD）。术中切开乳头后，见有大量脓性分泌物及泥沙样胆汁排出。之后三周，患者一般状况明显好转。
2003年5月19日行胆囊切除、胆总管探查术和术中胆道镜，手术过程顺利，术后3周病情平稳，进入恢复期。
6月9日凌晨6点40分，突然呕吐咖啡样物，量约500ml，随后排黑色成型便一次。经快速补液后，生命征趋于稳定，但血压一直维持在较低的水平11/6Kpa。当天下午5点出现呼吸困难，不停地咳嗽，血压下降等一系列急性左心衰竭的表现，给予气管插管及纠正急性左心衰等抢救措施后，病情再次趋于稳定。次日拔除气管插管。
在随后的5天中，病情趋于平稳，没有出现大的反复。在此相对平静的间隙，科里组织进行了病例讨论，认为患者目前仍没有脱离危险，需密切注意患者的病情变化，防止可能出现的再次出血，并指派医生轮流监护。
果不出所料，6月14日患者再次出现上消化道出血的征象，血压下降，脉搏细速，面色苍白，皮肤湿冷。给予输血及应用洛赛克后，血压逐渐平稳，但夜间再次出现多次的血压下降，同时有数次柏油样大便。
6月15日上午血压再次下降，同时心跳加速，心电图及酶学检查均出现异常，心内科会诊提示心肌梗死！建议禁忌任何的搬动，限制液体的量和速度，而且不同意应用强心药西地兰。而外科面临的问题是血在不停地出，出血的原因和部位还不确切，患者的生命又一次到了危急的关头，该怎么办？是继续维持目前的非手术治疗，还是做相应的检查以明确出血原因，以便采取进一步的外科治疗？显而易见，前者稳妥，医生不冒任何风险，但患者因不断出血时刻有生命危险；后者虽然医生要承担很大的风险，却会给患者带来一线生的希望。在请示院领导并取得患者家属全力支持的情况下，同意我们采取非常措施。6月15日下午，在西地兰强心作用下，快速输血输液，急诊床头内镜，证实十二指肠球部有一2×2cm 的溃疡面，清晰看到一裸露的动脉在喷血，在内镜检查的过程中血压急剧下降，最低跌至3.9/2.0 Kpa (40/20mmHg)。内镜下钛夹止血失败后，立即急诊行手术治疗。
手术需要经验丰富、技术过硬的麻醉师配合，除值班的麻醉医生外，又将麻醉科副主任请来组织麻醉配合手术。手术证实了内镜下所见，缝扎出血动脉后，由于麻醉后患者的一般情况明显好转，又做了根治性手术，胃大部切除术，毕2式吻合。术后在密切的监护下，恢复比较顺利，最终痊愈出院。