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手足口病诊疗指南2010年版(2)


来源:      作者:      点击:次      时间:2010-05-01


  六、重症病例早期识别

  具有以下特征,尤其3岁以下的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作。

  (一)持续高热不退。

  (二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。

  (三)呼吸、心率增快。

  (四)出冷汗、末梢循环不良。

  (五)高血压。

  (六)外周血白细胞计数明显增高。

  (七)高血糖。

  七、处置流程

  门诊医师在接诊中要仔细询问病史,着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过;体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

  (一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。

  (二)普通病例可门诊治疗,并告知患者及家属在病情变化时随诊。

  3岁以下患儿,持续发热、精神差、呕吐,病程在5天以内应密切观察病情变化,尤其是心、肺、脑等重要脏器功能,根据病情给予针对性的治疗。

  (三)重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治

八、治疗

  (一)普通病例。

  1.一般治疗:注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。

  2.对症治疗:发热等症状采用中西医结合治疗。

  (二)重症病例。

  1.神经系统受累治疗。

  (1)控制颅内高压:限制入量,积极给予甘露醇降颅压治疗,每次0.5-1.0g/kg,每4-8小时一次,20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。

  (2)酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d;氢化可的松3mg-5mg/kg·d;地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d,病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。

  (3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2-5天给予。

  (4)其他对症治疗:降温、镇静、止惊。

  (5)严密观察病情变化,密切监护。

  2.呼吸、循环衰竭治疗。

  (1)保持呼吸道通畅,吸氧。

  (2)确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

  (3)呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度80%-100%,PIP 20 -30cmH2O,PEEP 4-8cmH2O,f 20-40次/分,潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现,应增加PEEP,不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。

  (4)在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。

  (5)头肩抬高15-30度,保持中立位;留置胃管、导尿管。

  (6)药物应用:根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌情应用利尿药物治疗。

  (7)保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。

  (8)监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素。

  (9)抑制胃酸分泌:可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。

  (10)继发感染时给予抗生素治疗。

  3.恢复期治疗。

  (1)促进各脏器功能恢复。

  (2)功能康复治疗

  (3)中西医结合治疗。

  (三)中医治疗。

  1.普通病例:肺脾湿热证

  主症:发热,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,口腔黏膜出现散在疱疹,咽红、流涎,神情倦怠,舌淡红或红,苔腻,脉数,指纹红紫。

  治法:清热解毒,化湿透邪

  基本方药: 甘露消毒丹加减

  连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根

  用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升,分3—4次口服。

  加减:

  (1)便秘加大黄;

  (2)咽喉肿痛加元参、板蓝根;

  中成药:蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。

  2.普通病例:湿热郁蒸证

  主症:高热,疹色不泽,口腔溃疡,精神萎顿,舌红或绛、少津,苔黄腻,脉细数,指纹紫暗。

  治法:清气凉营、解毒化湿

  基本方药: 清瘟败毒饮加减

  连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角

  用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,水煎100—150毫升,分3—4次口服,或结肠滴注。

  中成药:紫雪丹或新雪丹等;热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。

  3.重型病例:毒热动风证

  主症:高热不退,易惊,呕吐,肌肉瞤动,或见肢体痿软,甚则昏矇,舌暗红或红绛,苔黄腻或黄燥,脉弦细数,指纹紫滞。

  治法:解毒清热、熄风定惊

  基本方药:羚羊钩藤汤加减

  羚羊角粉(冲服)、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎

  用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,水煎100—150毫升,分3—4次口服,或结肠滴注。

  中成药:安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等;热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。

  4.危重型病例:心阳式微 肺气欲脱证

  主症:壮热不退,神昏喘促,手足厥冷,面色苍白晦暗,口唇紫绀,可见粉红色或血性泡沫液(痰),舌质紫暗,脉细数或沉迟,或脉微欲绝,指纹紫暗。

  治法:回阳救逆

  基本方药:参附汤加味
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