10 動靜脈畸形之腦出血 AVM hemorrhage

我說要闢一個章節談 AVM，現在我們來談 AVM 的出血引起的 lobal hematoma。

AVM 除了會發生 seizure 外，當他出血時，會造成 lobal hematoma。AVM 的 hematoma 通常在 temporal 最多，其次是 frontal，並且常常會連到腦室。這跟 AVM 的構造有關，一般我們說 transcortical AVM 就是指 AVM 從 cortex 表面一直到 ventricle。

再強調一次，Lobal hematoma 連到 ventricle 一定要想 AVM。　

   Frontal lobal hematoma

看到這樣的 CT 大概知道這不是普通的 CVA。這個血塊從最表面一直到達腦室，而額葉又是 AVM 常見的地方。當然做血管攝影了。右圖是血管攝影證實的 AVM。

這是年輕人 14 歲的出血。也是 frontal lobe。也是從表面一直通到腦室，腦室內有血。所以也是要懷疑 AVM。　

   Temporal lobal hematoma

這個病人是聶葉出血。也是通到腦室。首先，應該不至於把他判讀成 putaminal hemorrhage，差太多了。其次，要考慮的是 MCA aneurysm，也可能會這樣。血管攝影證實是 AVM。

Temporal lobe 也是 AVM 常見的地方。

這是另一個 temporal lobal hematoma 的 AVM。　

這個病人是因為腦室出血來急診。在右側 temporal 的地方有所謂的 old CVA。病人才 19 歲，同樣的部位兩次出血。還是懷疑 AVM。 　

這是42歲女性的 CT。你看得出 temporal horn 的血塊跟腦裡面的血塊嗎？這是 tempora ICH rupture into ventricle。腦室出血是不會有周邊水腫的。這個 CT 看到周邊水腫。其實，比較靠外側的是腦內血塊，比較靠內側的是腦室血塊。分成兩部分的。右邊是血管攝影。

  Parietal lobal hematoma

這是比較特殊的病例。病人睡覺不醒。睡覺前是否有頭部外傷不清楚。但是頭皮沒有血腫。病人是 right parietal hematoma 並且有一個很大的 subdural hematoma，造成厲害的 midline shift。我們緊急替病人手術 subdural hematoma，赫然發現病人有一條 vein 是紅色的。才考慮是 AVM。

你看得出來有硬腦膜下血腫嗎？如果看不出來，請回到前面有關硬腦膜下血腫跟頭骨相連時，怎麼判斷的討論。

你看第一張 CT，你會想到 AVM 嗎？如果答案是「會」，那你真的高干。

一般來說 parietal 的 AVM 比較少，但是並不是不常發生。腦部任何地方都可能有 AVM。
　
所以，病人如果要當頭部外傷處理，一定要問明發生的情形。有很多時候是 AVM 破掉，然後神智不清，接著摔在地上，撞倒頭，可能頭皮也是腫了一包。有時 AVM 破裂，然後病人摩托車就東倒西歪，然後撞上別人的車子。病人發生時的病史，一定要清楚。

底下兩種 vascular anomaly 順便在此提一下。他們也可能會出血，只是這兩個病例是沒有出血的 CT。  

   Venous malformation
 
Venous malformation 是不正常漲大的 vein。他的形狀像個雨傘，很多細小的 vein 像傘骨一樣向內集中到一條傘柄主幹。這種靜脈畸形多在小腦或是 frontal lobe。有時顯影的 CT 會看到這條血管。