09 栓塞性腦中風與其他 Ischemic stroke and others

談完出血，還是應該談一下栓塞。我是神經外科，所以對出血的病例經驗較多。栓塞的病例，我可能要簡單講了。

缺血性中風 Ischemic stroke

Infarction 在 CT 上的表現是呈現一塊黑色的水腫區。Infarction 的特性之一是主要以灰質水腫為主。這點是與惡性腫瘤的水腫主要在白質不同，是很重要的區別。在急性栓塞時，如果是大血管栓塞，CT 會顯現一塊黑色扇形區域。然後你趕快找書本對照，黑掉的範圍是哪一條血管的負責區。負責區的圖示，神經科的教科書都有的。

在還沒有舉例看 CT 以前，我要先談兩件很重要的事。

首先，如果一個病人突然發生一邊手腳無力，而 CT 上，你認為沒有看到什麼不正常，可能的情況是什麼？一般原因有三個。

第一，可能是你看 CT 的功力還有待加強。 這點其實是不太會發生的，很少人在病人半邊癱瘓時還敢說 CT 正常的。大部分的情況是，死也要找到不正常的地方。所以通常是亂看，把跟病情無關的跡象報告出來。如果你在這樣的情況下，敢跟上級醫師報告說，我看CT 沒有什麼異常，那真的是高干的人才敢那麼有信心。

第二，可能是 Lacuna infarction。所謂 Lacuna infarction 是指栓塞的區域非常的小，甚至小於一公分，超過 CT 的極限。很多時候，CT 沒看到什麼，就會診斷 lacuna infarction。也許是真的 lacuna infarction。不過，診斷 lacuna infarction 時，臨床有個條件。一般 lacuna infarction 非常小，所以我們說 pure motor 或是 pure sensory infarction。如果病人的症狀超過了 pure motor，譬如除了沒力以外，還有感覺麻木，甚至言語困難，那麼，還是不要做這樣的診斷。我看過住院醫師把右手右腳癱瘓加上 aphasia 的病人診斷 lacuna infarction，這是不行的。

第三，如果病人右側肢體癱瘓，加上 aphasia，那麼照解剖來說栓塞的區域應該是一大片了，為甚麼 CT 上看不到？因為 CT 上要看到黑色的栓塞，必須栓塞發生 16-24 小時候才會出現。所以病人一發生手腳沒力送到急診，CT 是看不到栓塞的。如果你隔天，隔兩天，隔三天都給他照 CT ，會發現 CT 上黑掉的部分越來越大，越來越明顯。

如果你真的這樣做，有些家屬會很生氣，為什麼越治療栓塞區域越大，越治療越嚴重？其實這是栓塞的水腫過程。

病人栓塞後水腫一天一天厲害，還會發生 herniation 呢！

好了，我們來看 CT 吧！

  中大腦動脈栓塞 MCA infarction

 
中大腦動脈栓塞

左側大腦有一片扇形區域變黑了。變黑的部分一直延伸到腦迴黑質。黑的部分與前方額部倖存的正常部分界線非常明確。從影響到的區域來看，是屬於中大腦動脈灌溉的區域。前方倖存的區域就是前大腦動脈的灌溉區。後方倖存的區域是後大腦動脈的灌溉區。

這是另外一個病例。MCA infartion 是最常見的 infarction。這個病例是還沒有發生嚴重的水腫的時候。上個病例則已經有 midline shift 了。

這個病例比較特別。沒錯，好像有個扇形區。但是好像沒有整個黑掉？而且扇形區好像還有很多小小的不規則的出血？這個也是 infarction。我們叫做 hemorrhagic infarction 出血性栓塞。

   前大腦動脈之栓塞 ACA infarction

上圖 MCA infarction 時，前方內側有一部分沒有黑掉。那是前大腦動脈（ACA）的負責區。這個則是前大腦動脈的栓塞。灌溉區的邊緣也非常清楚。

一般臨床上很少會碰到 ACA 的 infarction。這個病人是因為前方有個很大的 falx meningioma，手術後發生血管併發症。

   頸動脈的栓塞 ICA infarction

參考前面兩例，這個病例是前兩例的總和。黑掉的部分是中大腦動脈加上前大腦動脈的灌溉區。也就是內頸動脈還沒分叉成 ACA+MCA之前就栓塞了。

不要跟我說前兩例是左邊，這一例是右邊，這樣就不會看了。

   後大腦動脈栓塞 PCA infarction

這個病人兩側發生 PCA infarction，原因是兩側的 chronic subdural hematoma 造成了 herniation。

PCA 後大腦動脈的灌溉區在後方，你看前一例內頸動脈的灌溉區包括了前，中大腦動脈，剩下的區域就是後大腦動脈的灌溉區。

臨床上，PCA infarction 可能由於 basilar artery insufficiency 而來。不過外科看到的都是病人發生 herniation ，一邊瞳孔完全放大，甚至到 ptosis，也有是說跟第三對腦神經走在一起的 PCA 被 herniation 壓迫了，造成後來 PCA infarction。 一般是單側，就是瞳孔放大的那邊 PCA infarction。像這病人，兩側 PCA infartion 的病例很少見。

我們剛剛談到栓塞會發生「扇形區」的黑掉區域。但是在小腦，就不是那麼清楚。一方面的原因是因為 CT 在小腦干擾很多。如果做 MRI 的話，扇形區還是很漂亮的。