11 腦內動脈瘤 Intracranial aneurysm

SAH 有兩類。一類是 traumatic SAH。白色血絲大部分分佈於大腦表面的腦溝之間。另一種叫做「自發性蜘蛛網膜下腔出血」則血塊多半在 basal cistern，有百分之 85 的病人，檢查起來有 aneurysm。

腦內的動脈瘤最常見的是 Acom （前交通枝）動脈瘤，其次是 ICA-Pcom （後交通枝），然後是 MCA （中大腦動脈）。最常見的是這三項，其他比較少見。

左圖是教科書上所描繪的 Willis circle。在腦下垂體的四周很多動脈經由交通支連成一個環狀的道路，我們稱為 Willis circle。各血管詳細的名稱請參考書本。

右圖是 Enhancement CT (CTA) 所顯示 Willis circle 的構造。我把最常發生動脈瘤的地方標示了出來。你可以看到，都在 Willis circle 附近，也就是 basal cistern，這也是為什麼動脈瘤破裂的 SAH 都集中在 basal cistern 而不是大腦表面了。

雖說都在 basal cistern，他們的位置還是有一點點差異，所以不同地方的動脈瘤破裂造成的血塊分佈，也有一點點的不同。Acom aneurysm 破裂有時血塊會偏前方，甚至發生 frontal ICH。MCA 則偏外側，主要在 Sylvian fissure 的地方，偶爾會發生 temporal ICH。

這三個動脈瘤破裂時，都是 basal cistern 有血塊，有時看起來相同。有時血塊分佈的位置，會提示我們可能動脈瘤在哪裡。有時，腦裡面有好幾個動脈瘤，我們還要判斷是哪一個動脈瘤破掉了。當然，這些判斷還要加上血管攝影，不能直接從 CT 來看。 

SAH

SAH 蜘蛛網膜下腔出血 。Basal cistern 兩旁連到 sylvian fissure，後方則連著 brain stem 附近的 cistern。正常情況下，腦池是黑色的 CSF。現在都是白色的血。這是典型的 SAH。

SAH 常常有點「對稱」，而且不是「一塊」，只是平常黑色腦池的地方變白了。沒經驗時，會忽略掉。

  Acom aneurysm

典型的 Acom aneurysm 破裂時，會像火焰一般往 frontal lobe 燃燒，蠟燭的燭心則恰在 Acom artery 的位置。這個病人還有 basal cistern 以及兩邊 sylvian 的血塊。附上血管攝影的圖。

Acom aneurysm 是最常見的動脈瘤。 

在這裡要提一下，SAH 的診斷不要完全靠 CT。History 及臨床非常重要。

腦裡面的血塊，因為 BBB 的關係，要吸收掉非常慢。而 SAH 是在腦池裡面，那本來是 CSF 流通的通路。有的時候，CSF 的流通，很快就把血塊給稀釋洗掉了。當病人 SAH 發生後三天才來急診時，CT 上可以看到的血，可能會不多。所以臨床診斷非常重要，不要只看 CT。

左側是病人在別院急診時做的CT。 很清楚的看到 SAH。病人過了三天轉到本院。右邊是本院急診的 CT。才三天而已，就快要看不到了。

不過一般來說，腦池裡面的血也沒有那麼快就消失了。還在的，只是稀釋了，變得比較淡，所以好像隱形了。仔細看的話，basal cistern 還是不是黑的。

最重要的是，SAH 伴隨的 hydrocephalus，還是會存在兩三個禮拜的。所以，病人如果 SAH 很厲害，過了一兩個禮拜才來急診，那麼你可能只會看到 hydrocephalus。

注意，病人住院期間是否可能會發生 vasospasm 是以第一天的出血來估計。如果是第三天，你看到沒什麼血在，不表示發生 vasospasm 的機率會低。

 
這是這個病人的血管攝影。

  ICA-Pcom aneurysm

這張 CT 其實並沒有什麼特殊徵兆說他是什麼 aneurysm。不過在左邊的 pcom 的位置有一個鼓起來的血塊。病人是ICA-Pcom aneurysm。

ICA-Pcom aneurysm 是第二常見的動脈瘤。在台灣我們都簡稱為 pcom aneurysm。

你看到這張 CT 你會懷疑是 aneurysm 嗎？其實，SAH 的診斷應該從臨床就可以診斷出來了，不要看 CT 才診斷。

這個病人很明顯的在右側有一個小血塊，並且血塊旁邊還有 edema。但是在右側的 sylvian fissure可以看到淡淡的血塊。更重要的是病人有明顯的 hydrocephalus。

很多病人的 SAH 過一陣子淡掉了，CT 上根本看不到 SAH，但是通常還是會有 hydrocephalus，讓我們曉得這是個 SAH 的病人。

開刀前，有人問那個小血塊有沒有可能本身就是 aneurysm 而不是血塊？剛剛講過，因為白色伴有黑色 edema，所以應該是血塊而不是 aneurysm 本身。開刀時證實是血塊。