钟南山：中国医生靠卖药、用设备生存

钟南山：各位代表，今天上午听了克强总理的报告，我觉得非常激动，对我们医改里存在的困惑问题给出了非常具有方向性的启示。时间很紧张，我就简单讲。近几年我们在城镇医保、医改取得了举世瞩目的成就，但是社会公众对医改的主要评价是看病贵、看病难是否得到了缓解，医患紧张关系是否得到改善，广大医务人员工作的积极性是否调动起来发挥医务人员的主观能动性，要是以这三条标准来衡量的话，这五年的医改没有明显的突破，有些地方甚至更差了，症结在什么地方？

我们知道这三个问题主要都反映在大医院。根据中国医院协会发布的资料证明，三级以上的医院都发生过暴力伤医事件。大医院的医生有没有起到医改主力军的作用，这个问题可能更加严重。我们知道土改是农民和地主的关系，土改尊重了农民主体地位，使得他们得到收益。教改是教师和学生的关系，教改过程中老师改善了待遇、得到了尊重。医改就是医生和患者的关系，医改里面是应该靠医生的。美国的医改首先是征求医生的意见，医生的意见决定了医改的方向。

我记得2012年克强当时是副总理，他在广东代表团时我就有一个发言，明确在医改里明确医生的作用，我记得克强总理在一次会议上专门说广大的医生是医改的主力军。五年过去了，假如像现在的改革体制，很多医务人员看不到他们可以改变现状的前景，反而有些医改的方案使医生的收入进一步减少，在社会上进一步受到歧视，这样的话，他们的积极性从哪来？任何改变都会涉及到改革主体利益，我们首先分析一下当前医生的收入，政府一些部门和公众的一些看法认为医生是通过很多不合理的途径获得大量的灰色收入，所以行为是恶劣的，我特别在开会以前选择了广州市所有的三甲医院来看，医生的平均收入2012年帐面上是41077元（每年），但是医生的实际收入（包括各种补贴）合计是176320元，2013年帐面的收入工资是46012元每年，实际收入2013年提高到19万多元。这个收入比起广东的公务员、普通事业单位的职工工资高，这跟发达国家相比处于偏低水平。

尽管如此，考虑到目前中国的国情，大医院的收入是合理的，医生除了帐面上的工资收入，政府只是给一些政策，这是典型的国有民营制的运行模式，医院为了保证医生的收入和医院的运行需要扩大病床数量设置分院，甚至增加检查项目，分解手术和麻醉程序的办法来增加收入。有时查房时我看很多病人的检查根本不需要。医生的收入相对的合理性和收入来源的不合理性是矛盾的一个很大的症结。

钟南山：第二，医生的劳动价值在我国没有体现，在目前的就医费用里，医生的劳动价值是很低的。实际上医生的诊疗服务，对患者的个体服务是反映医生的智慧和水平重要方面，但是在我国没有体现。全世界的医生是靠技术吃饭的，而中国的医生是靠卖药、用设备、开检查来生存的，公信力当然是受到质疑的，与其说是医生的道德缺陷，还不如说是医院的功利性体制严重歪曲造成的。

钟南山：第三，医患关系紧张的主要原因80%是缺少沟通。由于医院的运转，必须要设立多项指标，比如不达到看病的数字要扣奖金，换句话说医生看病人数越多越好。我们试想一下，一个医生在半天内要看五、六十个病人，哪有什么沟通的时间和空间。我记得我现在每个星期还查房一次，我们查房就看三个病人，我是集中了全院六、七个科室的医生花一上午的时间去讨论。

而现在大多数情况是排队三小时、看病三分钟，没有工夫去沟通，沟通越来越少，医患关系越来越紧张。目前很多大医院热衷于扩大床位、设立分院，理由是充分利用资源、帮助居民就地解决诊治问题，实际上最主要的就是增加医院的收入，一方面医生疲于奔命，一方面这种做法未必对社区医疗单位起到扶持作用。

医生的收入又不能从政府的层面来解决，所以医生没有看到医改给他们带来什么好处，没有积极性，消极等待，没有主动参与，反而在很多公众里成为被改造的对象，所以我今天发言的题目是《抛开医生搞医改，莫让医改变改医》。

钟南山：解决的办法最重要的是改变理念，我今天特别欣赏李克强总理讲的一句话“对存在的问题，政府要从自身找原因”，我觉得医改的问题就应该从自身找原因。其一，从政府到全社会都要树立尊重生命的理念，民生民生生命最珍，要体现对健康医疗的重视首先就应该加强对这方面的投资。

我国从2005年到2012年经过了很大的努力，对健康事业的投资从占GDP的百分之三点几到五点几，但是这明显低于所有国家，甚至都低于阿富汗，发达国家是八到十五，美国是接近百分之十五。政府不能用抓经济的思维去指导医改，医改应该从尊重生命入手。在中国，医务人员的诊断、治疗的劳动价值是极低的，日本的医改相关改革就取得了很大的成效，医务人员的待遇方面中国跟大陆境外所有的国家应该是一致的，所以应该有比较高的收入。

为什么公立医院的公益性在全世界所有国家都能做得到，而中国做不到呢？当然，我们国家人口众多，公立医院的公益性不可能马上兑现，应该在医保上抓潜力，从医保的实践看，2011年城镇医保体制是确定医疗、医保、医药三合一的改革思路，但是由于体制分割，协调不够，所以没有实现。2009年新农合作出很大成绩，但是城镇医疗这个问题还是比较大。卫生部缺乏有效的调度手段，城镇居民的医保经费是提高公益性、推动医改的重要抓手，这个经费充分利用了，不单是要考虑患者一方，也要考虑供方。如果医生表现出色的就要给予奖励，这个杠杆应该引导医院去干该干的事。

但是目前城镇医保是由社保部门管理，由于社保部门不承担对医改的责任，对改革公立医院的运行机制、补偿机制、收费等方式缺乏绩效考核，所以有些政策中甚至对医改形成了障碍。2010年我国城镇医保累计结余资金高达7674亿，这么大的结余，为什么不能用在提高公立医院公益性方面？当前大医院公益性没到位的情况下更重要。所以应该统一由卫生部门来承担，这个体制在国际上已经形成常规，70%的国家是由卫生部门管理。钟南山：最后，就是要加强对医务人员的人文教育，并且要对医务人员也要有淘汰制。

大多数国家中，大医院的职责是对疑难病、少见病的诊治。去年全国医学工作会议上政府提出今年的重点是加强对县医院的建设，我非常赞成。县医院，政府能够投入资金、环境，甚至提高县医院职工的待遇，但是县医院的技术水平、管理水平是需要三甲医院来负责，所以这是三甲医院的责任。几个大医院能够挂口几个基层医院，在三、五年内把基层医院提高，作为考核三甲医院的指标。