中美医疗差距在哪里？

在北京协和医院妇产科工作10多年，我已经习惯了繁忙的临床工作，拥挤不堪的门诊，炒号的黄牛，这一切对于我来说都是那么司空见惯，甚至认为医疗工作就应该是这样。

　　2012 年我用了近一年左右的时间来到美国参观学习，这一年时间，除了学习医疗专业的知识，更是看到了中美两国医疗的差别和不同，认识到美国的医疗服务有不少值得学习的地方。

　　我去的克利夫兰诊所（Cleveland Clinic）是在全美排名第二的诊所，拥有全球知名的妇科泌尿专科诊疗中心，但是刚刚到医院的时候，我发现就诊的人群并没有想象中的拥挤，宽敞明亮的大堂看起来像酒店，门诊病人不像协和那么多，候诊区环境也非常舒适，就诊的时候每个病人都可以安排一个单间。我开始还以为医院病人不多，但是工作了几天后发现，来我们科的患者几乎全是妇科泌尿专业的疑难疾病患者，每年妇科泌尿手术的量超过了协和。患者和专家沟通的时间也不算少，初诊30分钟，复诊15分钟，专家不仅在专业技术上非常深厚，而且对病人的态度非常友好。从带我的主任和患者一个握手、一个拥抱中，我看到了融洽的医患关系，对比在中国，老百姓去协和看病时，通常是三五分钟就被打发走，在美国，病人去看专家门诊简直堪称是享受了。

　　我因此在努力思考差别背后的原因。

　　很多人说中国人太多，医生又太少，必须这么看病才能解决老百姓的问题。这是人口的问题吗？不全是，世界银行2010年的数据显示，以每1000人拥有的执业医师数量计算，中国为1.5人，美国为2.4人，两者差距并不悬殊（同期全世界每1000人拥有医生最多的国家为古巴，达6.7人）。专就妇产科来说就更加不成立了。中国人口13亿，2008年中国医师协会妇产科分会统计显示，中国已有19万妇产科医生，相当于6842个人拥有一个妇产科医生，这个比例和美国2亿多人口，注册的妇产科医生2009年统计为4.2万人，平均每4762人拥有一个妇产科医生相当。

　　区别在于医生服务的质量，我们的医生地区之间差异明显，协和作为国内顶级的三甲医院，在国内拥有最知名的专家，而到了偏远地区或者县级医院，医生水平就和协和的相差甚远。而在国内各地，还存在着三级医院和二级医院的等级之分。

　　这些情况在美国并不存在，全美各地医生的医疗水平基本是持平的，大城市与小镇、大学医院和专科诊所并没有显著差异。印象最深刻的是我有一次查塔努加（Chattanooga），一个位于田纳西州的不起眼的小城，拜访美国妇科腹腔镜医师协会（The American Association of Gynecologic Laparoscopists，简称AAGL）的前主席刘宗源（C.Y. Liu），作为全球知名的妇科专家，他居然不是在一个大型的“三甲医院”内执业，而是在街边租了一栋楼，和一个自己的学生合伙开设了妇科专科诊所，在诊所看门诊。如有病人需要手术，就去一个邻近的社区医院做手术。在美国，医院是不分层级的，有很多这类私人开业的妇产科诊所在满足着老百姓的基本医疗需求。持平的另外一个表现是，全美国的医生在临床方面基本上是在做同样的事情，就以妇产科为例，美国妇产科学院（The American Congress of Obstetricians and Gynecologists，简称ACOG）发布全美的妇产科规范，让全美的妇产科医师去遵循。而在其他专科，比如神经内科、肿瘤科，也都有类似的极其全面的规范和指南。

　　进一步深入下去，就不得不去谈美国的医学人才培训体系。

　　越是了解美国的医疗体系，我越是钦佩其百多年来建立的医疗人才队伍培养体系的合理性。从1893年起，约翰·霍普金斯大学医学院开始实施住院医培训制度，这项体系很快在美国得以系统推行，并沿袭至今。在美国要成为医生，在医学院毕业了以后，必须要经过全国性的考试和Match（即医学生与申请医院进行面试、匹配——编注），获得住院医（residency）的机会，进入为期四年的住院医师培训阶段，在住院医结束以后，通过执照考试，才可以成为一名合格的医师。住院医不算是固定的工作，在毕业以后面临着三种职业前景的选择，可以去医疗机构找工作，可以自己开业，也可以进入到2-5年的专业医师（fellowship）培训体系中，向某一个专业进一步进行深造，真正成为某一个领域的专家。

　　在美国，无论是住院医师培训还是专业医师培训，其终极目标都是要让医生在毕业以后就成为独立的医师，因此在培训期间有明确的要求，以妇产科为例，需要在四年住院医结束的时候，可以独立开展产科工作以及一些类似于子宫切除这样的手术。全国范围的医师培训遵循同样的培训标准，对于妇产科医师，ACOG基本上提供了各家培训中心需要达到的标准指引。这样的培训体系，源源不断地为整个美国输入质量比较均一的医疗服务人才，在美国各地，妇科泌尿专业有30个左右的培训中心，每个中心每年招收一名fellow，在全国范围内，大概有200多名专科的妇科泌尿医师为全国的医师提供妇科泌尿的专家服务。

　　回过头来思考我们国内的情况，我认为我们并没有建立起一个可以帮助年轻医生成长的培训体系。以我个人为例，在北京协和医院妇产科工作15年，作为外科系统的医师，我大概花了十年左右才逐渐成长为一个独立手术的医师，而在美国这个过程就是住院医培训的四年。在协和医院，病人基本上是奔着专家去看门诊做手术的，全部的体系似乎也是围绕着专家在转，住院医师在门诊主要的作用是帮专家写病历，并没有积极参与诊疗。

　　能进入北京协和的医学生已经是幸运儿。中国的医护人员流动性极差，进入到一个工作单位，和工作单位一签约大概就定了终生，在这样的培训体系下，医院的水平也就决定了医生的水平，全国医院之间的差别显著，在协和是协和的水平，到县医院则是县医院的水平，全国医院参差不齐，也就使得医师和医师之间出现了显著差异。此外，各家医院之间对于同一疾病也没有统一的规范。作为病人，尤其是患疑难重症的病人，总会有在全国范围内找到最好的专家为自己治病的心理，这也使得大医院病人趋之若鹜，而小医院则没有病人。这样一想，协和的门诊人挤人，而人家门诊很舒心的现象也就不难以理解了。在以前，协和刚刚创建之初，交通还没有现如今这样方便，但是现在只要你愿意，从全国任何一个地方都能在一天之内到北京，去协和医院看病，供需矛盾就日渐突出。