美国医改为什么也这么难？(3)

二是药品企业，要控制成本，必然将更多地使用便宜而有效的适宜药品、适宜技术，这样医药企业的盈利空间将会大大缩小；

三是医生协会，与我国对医生的劳务报酬过低不同，在美国，医生是最体面的职业，医生协会也担心医改会损害医生的利益。

纵观美国的历史，医疗保障计划的流产，无不是商业保险、药品企业和医师协会作祟的结果。它们出于维护既得利益，组成强大的院外游说集团，通过国会和政府里的代理人，使得一次次的医改努力化为泡影。

杜鲁门任职期间，四次向国会发表关于建立全民医疗体系的演讲，号召为美国提供“人人都能负担”的医疗，这激起了美国医生群体的激烈反抗，他们宣称，杜鲁门的计划是彻底的“社会主义化”，美国医疗协会在1948年12月的《美国医学协会杂志》发表措辞强硬的社论:“全民健康保险……体现了一切政治控制的罪恶，违背了美国的传统，是走向全面国家社会主义的危险信号。美国医学协会坚决拒绝这样的计划。”在泛政治化的浪潮下，杜鲁门的改革计划最终不了了之。美国医疗协会却底气越来越足，一次次阻挡建立全民医疗保险体系。

约翰逊任期内，致力于改善民生，被美国人称为“卫生和教育总统”，但他依然没有战胜美国医疗协会和中小企业主的利益团体，建成全国统一的医疗保障体系。而只是建立了一个折中的老年和穷人医疗保险。这种分割的体系，对美国人造成了很不好的激励，许多在年轻时看不起病的人，只好等到65岁之后再去享受医保，有研究表明这会导致“小病拖成大病”。

90年代初期，美国依然有近4000万在65岁以下的居民没有任何形式的医疗保险，而美国的全国卫生费用则以几何速度上涨，1992年即占全美GDP的14％之多，个人平均医疗费用大大超出其他发达国家，甚至达到原西德的2倍、英国的3倍。

1993年，克林顿成功上台的重要筹码之一，便在于其在竞选中向全美选民所承诺的，为所有美国人提供真正意义的健康保险。1993年2月17日，克林顿在上任伊始发表国情咨文，计划在四年内由政府投入1750亿美元，为美国当时尚没有任何医疗保险的3700万人提供政府医疗保险，并向医疗领域引入“有管理的竞争”，加强对成本的控制。然而，改革依然从开始之初，就受到共和党和利益集团的强烈反对。希拉里一上任主管医改，克林顿政府便遭到来自保险业组织的指控。而他们更有分量的攻击方式，则是指责政府全民医疗保险将导致的巨大财政压力——与今天对于奥巴马医改的批评如出一辙。1993年9月22日，克林顿正式向国会发表演讲，提出控制医疗成本。不论是医生、保险业主还是雇主，都极不情愿为这样的计划买单。改革计划出台之后短短数月，美国医疗协会、保险公司和小企业主联盟等机构花费了数亿美元进行宣传，攻击希拉里的“大政府、高税收”是彻底“违背了美国中产阶级的道德观”。到了1994年夏季，共和党的攻击和利益集团的嘈杂达到白热化，并大大催生了选民对医疗改革可能带来的税收负担的担忧，让克林顿和希拉里的努力不得不付之东流。

历史是不断重复的，当下奥巴马同样面临着诸多前任们类似的难题。经济危机的出现，似乎为美国医改提供了更多的动力。不过，要真正在意识形态上被大家接受，与特殊利益集团达成妥协，奥巴马政府还有很长的路要走。美国著名的卫生经济学家、哈佛大学DavidCulter教授就表示了他很大的担忧。如果奥巴马和他的前任们一样，不得不做出巨大的妥协，那美国的全民医疗保障的梦还只能继续。

阻挠美国医改推进的那些因素，同样有可能破坏我们的医改事业。读一读在我国医改中的争论，常常会感觉到，许多说辞和美国国会那些利益集团的掮客们多么地一致。殷鉴未远，能否真正吸取美国人的教训，对我们还是艰巨的考验！(作者为北京大学中国经济研究中心教授)

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对于美国的医疗体制，我本无很多认识，但自从看了《阿凡达》后，才有所理解。男主角是受伤的退伍军人，本来应该享受特殊医疗保障，但却未能实现，皆因私人保险公司条款的诸多掣肘（也许换一条新的腿不属于医保范围，想治疗必须自付高昂的费用），为此他不得不走上雇佣兵的道路，而他的上司更以此作为要挟的条件。