临床医学生的选择

两个月前，我发了一个简短的微博，大意是，我的一位朋友，刚刚完成了历时八年的医学教育，获得医学博士学位。她师从内分泌领域某著名专家，医院也是上海甚至全国最有名的。但是她决绝地告诉我，决定放弃临床医学，即使挤破头留在现在的医院，那也绝对不是她想要的生活。这篇微博，不久就有50多万人阅读，被转发700多次，评论100多次。对很多网上的知名人士来说，这么多人阅读本也是平常事，但我使用微博不算太久，短时间内引起众多共鸣，确实有点始料不及。转发和评论的大部分是医学院校的本科生和研究生，也有一些已经在工作的医生。无论如何，这个话题显然是触动了他们中很多人的神经。
 
临床医学生面临着一个两难处境。除了个别特殊情况外，当初选择了临床医学，虽然各有各的原因，但大部分人计划将来做一名救死扶伤的医生。但现实让人沮丧甚至绝望，医生待遇低，工作时间长，得不到社会甚至病人的尊重。病人或病人家属，迁怒医生，伤害甚至杀害医护人员屡有报道。很多医学生，其实内心里喜欢自己的专业，不愿意轻易放弃，但对现实又无可奈何，因此为自己的前途而彷徨，不知道如何选择。我们的医学教育，医疗体制存在着根本性问题，毋庸置疑。不说别的，光是这医学教育的年限，就有3、5、6、7、8年制的。全世界罕见，更不用说住院医生培养制度，医生的晋升，继续教育，“以药养医”等深层次问题。但探讨现行医学教育和医疗体制的问题，不是本文的重点。本文着重讨论在现行体制和环境下，对广大临床医学本科生和研究生来说，有哪些选择，如何找到适合自己的成长道路
 
在讨论临床医学生的出路和选择之前，先和大家分享一个看法。医疗体制改革已经启动多年，取得的成就乏善可陈，很多人不满意。但另一方面，自由执业，多点执业，独立诊所的时代终将到来。上海、深圳等地，多点执业，“非公立”医院等，已经开了先河。虽然还会有反复和曲折，许多具体做法上仍然需要探索，但对这个方向，一定要看清楚。否则感到前景一片黑暗，很难有长时间的动力，去做好准备，迎接这个时代的到来。
 
说到临床医学生的选择，首先，和任何其它领域的学生一样，要问自己，学习临床，将来做医生，是不是最有意义的，发自内心的calling；是不是自己最想做的，和擅长做的。像我的那位刚拿到医学博士的朋友，就算已经学了八年，就算是当初确实想当临床医生，现在想法改变了，从个人角度看，不仅无可厚非，相反，能够认识自己，敢于做出取舍和决断，值得肯定。当然，从国家和院校、医院角度看，确实应该反思，为什么八年的培养，大量资源的投入，培养出的不是热情，而是“恨”和“讨厌”。发现自己，追随自己的梦想，是每个人的权利，而且什么时候都不晚。
 
如果自己的价值观，自己的热情，就是做医生，治病救人，运用专业知识和技能，通过帮助别人，过上体面、健康、幸福、舒适的生活，到底有哪些选择，在不同的阶段应该做什么呢？
 
对一个在校的学生来说，第一件事，自然是“take care of your own business”。学好各门基础课和专业课，为未来打下扎实基础。学好英语，无论对有意出国（见后）或者计划脚踏实地，在国内开辟一片天地的同学来说，都很关键。比专业知识和技能更重要的是，学习和提升自己的人文知识和修养，培养对病人乃至整个人类的关爱情怀，努力做一个全面的人。
 
现在来说说一些具体的，对毕业生的建议。如果你是临床专业本科生，第一选择，不建议你再考临床的研究生，毕业找一家能够找到的最好的医院，沉下心来，踏踏实实学习和实践至少5到8年，多向有经验的专家学习，实践，思考，耐心积累，等待机会。想想看，若干年以后，你30多岁，正当年富力强，有专业知识，有临床实战经验。医疗体制改革，方向逐步明朗和成熟，多点执业，独立私人诊所，等等。你一身本事，“舍我其谁”，正可以大展宏图。
 
如果你读的学校不知名，实力比较弱，或者毕业找不到一家理想的医院，去实践和学习。可以考虑报考更知名，实力更强的院校/教学医院的临床研究生，增强自己的实力和背景。
 
倘若你已经在读八年制医学博士，至少目前的情况，国内能招收这类学生的，都是实力和名气比较强的机构。说明到目前为止，你已经取得了一些成功，至少以前在关键考试中，表现不俗。你已经为自己争取了一定的有利条件。建议之一是，和5年制毕业生一样，找到一家你喜欢的医院，工作并学习提高。时刻准备着，努力并等待机会。
 
接下来，重点讨论一下临床医学生和出国。
 
我接触过的很多临床医学生，都梦想能去美国做医生。我个人是十分赞同的，无论是长期在美国发展，还是若干年后再回国。结合我自己的近11年美国留学和工作经历，去美国绝不仅仅为了专业和某项技能，更重要的是增长见识。用自己的双眼，观察、感受和体会另一个社会和另一种生活，包括体制甚至社会制度。
 
按照美国的医学教育制度，医学生必须经过住院医生（Residency）培训这一阶段。而开始住院医生培训，则需要经过以下几个步骤：参加并通过美国医学执照考试中的前两步（The United States Medical Licensing Examination, USMLE）；获得美国外国医学院校毕业生教育委员会（Educational Commission for Foreign Medical Graduates, ECFMG）的认证；完成住院医生申请；Match。USMLE有三个部分： Step 1, Step 2(CK, CS),和Step 3。美国学生一般在医学院的第二年结束后，参加Step 1考试，内容主要包括基础医学：病理、生理、药理、微生物、生化、解剖学、行为科学，和一些交叉学科，比如营养、遗传和老化等。Step 1的分数直接影响Match结果。美国学生一般在他们医学院的第四年参加Step 2考试。该考试又分临床知识（CK）和临床技能（CS）。Step 2CK是通过传统的多选题来评价考生的临床知识，覆盖领域包括内科、外科、儿科、精神科和妇产科等临床科学。Step 2CS则通过模拟和所谓标准病人（Standardized Patients,SPs）的交流，考核问诊、病历书写等临床技能。Step 3考查医学毕业生能否将医学知识，和对生物医学和临床科学的理解，用于独立的医学实践。美国本土的医学毕业生一般在住院医的第一年结束时，参加这一考试。而外国医学院毕业生，可以在开始美国住院医生培训之前参加Step 3考试 （不同的州规定有所不同）。Step 1和Step 2CK目前可以在国内考试，而Step 2CS和Step 3则需要到美国去参加。