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日常生活活动能力量表（ADL）
来源： 作者： 点击:次 时间：2009-02-11
日常生活活动能力量表（ADL）
姓名： 性别： 年龄： 职业： 文化程度：
填表日期： 住院号： 门诊号：
现在我想问些有关您平常每天需要做的事情，我想知道的是，您可以自己做这些事情还是需要人家帮助，或者您根本没办法做这些事情。
1— 己完全可以做；2—可以做但有些困难； 3—有较大困难需要人家帮助；
4—完全需要人家帮助。
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问 题 |
完 成情 况 |
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1、自己搭公共汽车 |
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2、到家附近的地方去走走 |
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3、自己做饭（包括生火） |
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4、做家务 |
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5、吃药 |
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6、吃饭 |
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7、穿脱衣服 |
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8、梳头、刷牙 |
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9、洗自己的衣服 |
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10、在平坦的室内走动 |
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11、上下楼梯 |
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12、上下床、坐下或站起 |
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13、提水煮饭或洗澡 |
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14、洗澡（水已别人放好） |
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15、剪脚趾甲 |
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16、逛街，购物 |
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17、定时去厕所 |
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18、打电话 |
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19、处理自己的钱财 |
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20、独自在家 |
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评 分 |
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临床诊断：
评分人员：