SF-36, 健康调查简表

2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：
①比1年前好多了    ②比1年前好一些     ③跟1年前差不多     ④比1年前差一些    ⑤比1年前差多了
（权重或得分依次为1，2，3，4和5）

健康和日常活动
3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：
①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
（权重或得分依次为1，2，3；下同）注意：如果采用汉化版本，则得分为1，2，3，4，则得分转换时做相应的改变。
（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：
①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
（3）手提日用品。如买菜、购物等：
①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
（4）上几层楼梯：
①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
（5）上一层楼梯：
①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
（6）弯腰、屈膝、下蹲：
①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
（7）步行1500米以上的路程：
①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
（8）步行1000米的路程：
①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
（9）步行100米的路程：
①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
（10）自己洗澡、穿衣：
①限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
（1）减少了工作或其他活动时间：
①是   ②不是
（权重或得分依次为1，2；下同）
（2）本来想要做的事情只能完成一部分：
①是   ②不是
（3）想要干的工作或活动种类受到限制：
①是   ②不是
（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：
①是   ②不是

5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
（1）减少了工作或活动时间：
①是   ②不是
（权重或得分依次为1，2；下同）
（2）本来想要做的事情只能完成一部分：
①是   ②不是
（3）干事情不如平时仔细：
①是   ②不是

6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
①完全没有影响   ②有一点影响   ③中等影响   ④影响很大   ⑤影响非常大
（权重或得分依次为5，4，3，2，1）

7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
①完全没有疼痛   ②有一点疼痛   ③中等疼痛   ④严重疼痛   ⑤很严重疼痛
（权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1）

8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
①完全没有影响   ②有一点影响   ③中等影响   ④影响很大   ⑤影响非常大
（如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1）

您的感觉
9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
（1）您觉得生活充实：
①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉
（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）
（2）您是一个敏感的人：
①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉
（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）
（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：
①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉
（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）
（4）您的心理很平静：
①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉
（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）
（5）您做事精力充沛：
①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉
（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）
（6）您的情绪低落：
①所有的时间     ②大部分时间     ③比较多时间     ④一部分时间     ⑤小部分时间   ⑥没有这种感觉
（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）