Conners父母用问卷

Conners父母用问卷

姓名_________ 性别____ 年龄____ 出生日期________ 年级______

以下有一些有关您的孩子平时或一贯表现情况的描述，请您仔细阅读，并对适合您小孩情况的答案进行选择。（1.无 2.稍有 3.相当多 4.很多）

1. 某种小动作（咬指甲、吸手指拉头发、拉衣服上的 1 2 3 4
布毛）
2. 对大人粗鲁无礼 1 2 3 4
3. 在交朋友或保持友谊上存在问题 1 2 3 4
4. 易兴奋、易冲动 1 2 3 4
5. 爱指手划脚 1 2 3 4
6. 吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子） 1 2 3 4
7. 容易或经常哭叫 1 2 3 4
8. 脾气很大 1 2 3 4
9. 白日梦 1 2 3 4
10. 学习困难 1 2 3 4
11. 扭动不安 1 2 3 4
12. 惧怕（新环境、陌生人、陌生地方、上学） 1 2 3 4
13. 坐立不安、经常“忙碌” 1 2 3 4
14. 破坏性 1 2 3 4
15. 撒谎或捏造情节 1 2 3 4
16. 怕羞 1 2 3 4
17. 造成的麻烦比同龄孩子多 1 2 3 4
18. 说话与同龄儿童不同（像婴儿、口吃、别人不易 1 2 3 4
听懂）
19. 抵赖错误或归罪他人 1 2 3 4
20. 好争吵 1 2 3 4
21. 撅嘴和生气 1 2 3 4
22. 偷窃 1 2 3 4
23. 不服从或勉强服从 1 2 3 4
24. 忧虑比别人多（忧虑孤独、疾病、死亡） 1 2 3 4
25. 做事有始无终 1 2 3 4
26. 感情易受损害 1 2 3 4
27. 欺凌别人 1 2 3 4
28. 不能停止重复性活动 1 2 3 4
29. 残忍 1 2 3 4
30. 稚气或不成熟（自己会的事要人帮忙、依缠别人、常1 2 3 4
需别人鼓励、支持）
31. 容易分心或注意力不集中 1 2 3 4
32. 头痛 1 2 3 4
33. 情绪变化迅速剧烈 1 2 3 4
34. 不喜欢或不遵从纪律或约束 1 2 3 4
35. 经常打架 1 2 3 4
36. 与兄弟姊妹不能很好相处 1 2 3 4
37. 在努力中容易泄气 1 2 3 4
38. 妨害其他儿童 1 2 3 4
39. 基本上是一个不愉快的小孩 1 2 3 4
40. 有饮食问题（食欲不佳、进食中常跑开） 1 2 3 4
41. 胃痛 1 2 3 4
42. 有睡眠问题（不能入睡、早醒或夜间起床） 1 2 3 4
43. 其他疼痛 1 2 3 4
44. 呕吐或恶心 1 2 3 4
45. 感到在家庭圈子中被欺骗 1 2 3 4
46. 自夸或吹牛 1 2 3 4
47. 让自己受别人欺骗 1 2 3 4
48. 有大便问题（腹泻、排便不规则、便秘） 1 2 3 4

总分：                                                                                                                               

Ⅰ因子（品行问题）：                     II因子（学习问题）：

III因子（心身障碍）：                  IV因子（冲动—多动）：

V因子（焦虑）：                                   多动指数：

因子I:包括2,8,14,19,20,21,22,23,27,33,34,39项目;
因子II:包括:10,25,31,37项目;
因子III:包括32,41,43,44,48项目;
因子IV:包括4,5,11,13项目;
因子V:包括12,16,24,47项目;
多动指数:包括4,7,11,13,14,25,31,33,37,38项目.