生活质量综合评定问卷—74(2)

F31．近一周来您的生活中遇到下述事情吗？（如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或亲人亡故，子女问题，人际关系紧张，收入突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际纠纷等等）（选一项）
没有（　）， 很少（　）， 较少（　）， 较多（　）， 很多（　）．
F32．近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感或沉重的压力吗？（选一项）
没有（　）， 很少（　）， 较少（　）， 较多（　）， 很多（　）．
F33．您对近一周来的精神紧张程度：（选一项）
很不满意（　），不大满意（　），过得去（　），比较满意（　），非常满意（　）．

F34．近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失，觉得生活没有意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等）（选一项）
没有（　）， 很轻（　）， 较轻（　）， 较重（　）， 极重（　）。
F35．近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？（如表现为：无故为一些小事担心，紧张不安，心里不踏实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳痛等）（选一项）
极重（　）， 较重（　）， 较轻（　）， 很轻（　）， 没有（　）
F36．近一周来，您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气，易伤感等（选一项）
没有（　）， 很轻（　）， 较轻（　）， 较重（　）， 极重（　）。
F37．近一周来，您是否心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓？
（选一项）
总是这样（　），多数时候如此（　），有时候如此（　），很少如此（　），从不这样（　）
F38．最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得生活很有意义、有价值吗？（选一项）
总是这样（　），多数时候如此（　），有时候如此（　），很少如此（　），从不这样（　）
F39．最近一周，您觉得生活轻松愉快吗？（选一项）
总是这样（　），多数时候如此（　），有时候如此（　），很少如此（　），从不这样（　）
F40．您对自己一周来的情绪状态：（选一项）
很不满意（　），不大满意（　），过得去（　），比较满意（　），非常满意（　）．
F41．进一周您思考问题或用脑时，思维的清晰度、反应的敏捷性如何？（选一项）
很好（　）， 较好（　）， 一般（　）， 较差（　）， 很差（　）。
F42．近一周来您集中注意力的能力如何？（选一项）
很差（　）， 较差（　）， 一般（　）， 较好（　）， 很好（　）。
F43．近一周对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能：（选一项）
完全记得住（　），大多记得住（　），有些记不住（　），大多记不住（　），完全记不住（　）。
F44．近一周来，遇事需您做出决定时：（选一项）
完全做不出决定（　）， 难于做出决定（　）， 做重大决定有困难（　），
做决定无困难（　）， 可迅速，正确做出决定（　）。
F45．您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力、做决定能力的满意程度如何？（选一项）
很不满意（　），不大满意（　），过得去（　），比较满意（　），非常满意（　）。
F46．近一周您觉得周围的人（包括社会，家庭）对您如何？（选一项）
非常尊重（　），大多比较尊重（　），一般（　），不大尊重（　），歧视您（　）。
F47.您近一周对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是（选一项）
很自豪（　）, 比较自豪（　）, 与一般人差不多（　）,
有些方面不如他人（　）, 事事不如人（　）
F48.你对目前自己在社会、家庭中的地位与人们对你的看法：（选一项）
很不满意（　），不大满意（　），过得去（　），比较满意（　），非常满意（　）。
F49. 你对目前自己的才能与外貌等: （选一项）
很不满意（　），不大满意（　），过得去（　），比较满意（　），非常满意（　）。
F50.近一周来你是否为了调整你的心理状态(如烦恼、紧张、抑郁等等)而使用某些物质（如吸烟、饮酒、服药等）？
绝无（　）， 偶有（　）， 有时有（　）， 常有（　）， 天天如此（　）

F51.近一周来,当你在精神或物质上需要别人的帮助时,你从下列人员中得到的支持是(请逐项回答，打√)
总能得到（2） 部分能得到（1） 极少或没有（0）
51.1配偶(1)
51.2子女或父母(0.8)
51.3亲戚(0.4)
51.4朋友(0.4)
51.5同事或邻居等(0.4)

F52.近一周来，当下列人需要您帮助时，您给与他的支持是（请逐项回答打√）
能全力帮助（2） 能给予部分帮助（1）很少或不能提供帮助（0）
52.1对配偶（1）
52.2对子女或父母（0.8）
52.3对亲戚（0.4）
52.4对朋友（0.4）
52.5对同事或邻居等（0.4）

F53.您对近一周来从社会、家庭获得的帮助与支持：（选一项）
非常满意（　），比较满意（　），过得去（　），不大满意（　），很不满意（　）。
F54.您对近一周来自己帮助别人的状况：（选一项）
很不满意（　），不大满意（　），过得去（　），比较满意（　），非常满意（　）。
F55.近一周来，您与下列人员关系如何？（请逐项回答，打√）
很好，无矛盾（2） 有些矛盾（1） 关系紧张（0）
55.1与子女（1）
55.2与亲戚（0.8）
55.3与朋友（0.4）
55.4与同事或朋友（0.4）
55.5与领导（0.4）

F56.近一周来，您与下列人员的交往频率（包括相处、通信、电话等联系）（请逐项回答，打√）
经常来往（2） 无事不来往（1） 极少或从不来往（0）
55.1与子女或父母（1）
55.2与亲戚（0.8）
55.3与朋友（0.4）
55.4与同事或朋友（0.4）
55.5与领导（0.4）
F57.您对自己近一周来的人际关系处理：（选一项）
非常满意（　），比较满意（　），过得去（　），不大满意（　），很不满意（　）。
F58.近一周来您对单位、当地和全国的重要消息、新闻等（选一项）
非常关心（ ），比较关心（ ），不大关心（ ），很少关心（ ）,完全不关心（ ）。