周围神经病损的康复综述(2)

（二）恢复期的康复

急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。

1.促进神经再生　业已证明，物理治疗和某些药物可以促进神经再生。

（1）物理疗法：在本世纪初就开始了电场对周围神经再生的影响的研究。1934年Willians、1946年Marsh等学者证实直流电的正负极对神经纤维的作用效果相反，即神经纤维具有明显的负极趋向性。此后采用全植入式电极微弱电流刺激促进神经再生在实验动物身上取得了成功。1974年Wilson和Jagadeesh首次证实脉冲电磁场可促进周围神经和脊髓损伤的修复。临床上已经有一些报道，脉冲电磁场能使神经病损病人早期得到康复。

①电流电场法：用低频脉冲电流（如TENS、高压低频电流）或直流电。植入式电极有侵入性、增加感染机会等缺点，因此可用体表电极。一般将阴极置于神经损伤远端，阳极放在近端。电流强度要小，刺激时间要长。

②脉冲电磁场法：可选用脉冲短波、脉冲微波、脉冲磁疗。以Curapuls 419型脉冲短波治疗仪为例，电容式电极对置于神经病损部位，脉冲频率82或110Hz，输出强度5~8档，平均输出功率20W左右。每次治疗20min，每日1次。

（2）药物——神经营养因子（NTFs）：NTFs是一组能对中枢和周围神经系统发挥营养作用的特殊物质。常为靶组织产生的特异蛋白分子，经过轴突逆行运转至神经胞体，并与特定的受体结合，激活细胞代谢，从而发挥作用。根据其来源和特点，目前可将NTFs分为十余个类别，其中神经生长因子（NGF）和成纤维细胞生长因子（FGF）研究得最早和最多，并已在临床应用。

NGF对神经的生物效应为：保护神经元、促进神经元生长和轴突长芽、促进移植的神经组织生长。

FGF分为酸性（aFGF）和碱性（bFGF）两类。目前临床应用的为基因重组的bFGF，能促进神经再生和晶体再生、加速伤口愈合。因此bFGF对创伤引起的周围神经损伤很适用。

用药途径有两种，一为肌注，二为局部导入。方法为阳极导入，电流可采用直流电、极性较强的低频电流（如间动电）或半波中频电流。阳极衬垫中加入适量药物，置于神经病损部位，阴极与之对置或并置于远端。每次20~30min，每日一次。

神经节苷酯也有促进神经再生作用。
B族维生素（B1、B6、B12）参与神经组织的糖和脂肪代谢，也用于周围神经病损的辅助治疗。

2.减慢肌肉萎缩　周围神经病损后，当受累肌肉完全瘫痪、强度-时间曲线检查为完全失神经支配曲线、肌电图检查无任何动作电位或只有极少的动作电位时，应采取措施以防止、延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量，以迎接神经再支配。康复措施有神经肌肉电刺激（NES）、按摩、被动运动等。

目前关于NES对失神经支配肌肉的治疗价值仍存在不同的观点。但多数学者和实验支持NES的治疗作用。NES对失神经肌肉的治疗价值是：使肌肉收缩，延迟萎缩的发生；肌肉收缩能改善血液循环，减轻水肿或失水的发生，抑制肌肉纤维化；给予适当的电刺激后，神经恢复的速度加快。治疗时可选用的电流参数如下：①波型：指数波或三角波。②波宽：等于或大于失神经肌肉的时值。所以治疗前有必要做强度-时间曲线检查。③脉冲频率：10~25Hz，引起强直收缩。④通断比：1∶5左右，每个收缩的时间小于5s。如收缩4s，间歇20s。 ⑤电流强度：能引起肌肉最大收缩。但不能引起病人不适。⑥时间：每次治疗分为三段，每段为5~20个收缩，两段之间休息5~10min，每天治疗1~3次。⑦电极放置：单极法或双极法。

按摩和被动运动也能减慢肌肉萎缩的速度。但应该注意不能过度牵拉和按压完全瘫痪的肌肉。

3.增强肌力，促进运动功能恢复　当神经再生进入肌肉内，肌电图检查出现较多的动作电位时，就应开始增强肌力的训练，以促进运动功能的恢复。

（1）运动疗法：根据病损神经和肌肉瘫痪程度，编排训练方法，运动量由助力运动→主动运动→抗阻运动顺序渐进，动作应缓慢，范围应尽量大。运动疗法与温热疗法、水疗配合效果更佳。

①当肌力为1~2级时，使用助力运动。方法有：治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助患侧肢体运动；借助滑轮悬吊带、滑板、水的浮力等减轻重力运动。

②当肌力为2~3级时，采用范围较大的助力运动、主动运动，逐渐减少辅助力量，但应避免肌肉过度疲劳。

③当肌力增至3+~ 4级时，就进行抗阻运动，同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练。多用哑铃、沙袋、弹簧、橡皮条，也可用组合器械来抗阻负重。增加肌力的抗阻运动方法有：渐进抗阻运动、短暂最大负载等长收缩练习、等速练习。原则是大重量、少重复。

（2）电疗法：可选用NES或肌电生物反馈疗法，后者效果更好，并能帮助病人了解在神经再支配早期阶段如何使用肌肉。治疗中必须根据病情调整治疗参数，随着神经的再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波宽和断电时间逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加。当肌力达到4级时，就可停止电刺激治疗，改为抗阻运动为主。

（3）作业疗法：根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。治疗中不断增加训练的难度与时间，以增强肌肉的灵活性和耐力。应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。

4.促进感觉功能的恢复　周围神经病损后，出现的感觉障碍主要有局部麻木、灼痛，感觉过敏，感觉缺失。不同症状采用不同的治疗方法。

（1）局部麻木感、灼痛：有非手术疗法和手术治疗。前者包括药物（镇静、镇痛剂，维生素）、交感神经节封闭（上肢作星状神经节、下肢作腰交感神经节封闭）、物理疗法（TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等）。对非手术疗法不能缓解者，可以选择手术治疗，而对保守治疗无效和手术失败者，可采用脊髓电刺激疗法。

（2）感觉过敏 采用脱敏疗法。皮肤感觉过敏是神经再生的常见现象。它可能是由于不成熟的神经末梢的敏感度增加、以及感觉器官容易受刺激。病人常为皮肤敏感而困扰，不愿活动，很难接受脱敏治疗。事实证明反复刺激敏感区可以克服敏感现象。若皮肤过敏不制服，就很难进一步作其它康复治疗，如夹板固定、肌力训练、作业治疗等。