周围神经病损的康复综述(3)

脱敏治疗包括两方面：一是教育病人使用敏感区。告诉病人如果不使用敏感区，其它功能训练就无法进行。这种敏感是神经再生过程的必然现象和过程。二是在敏感区逐渐增加刺激。具体方法有：①旋涡浴，开始用慢速，再逐渐加快，15~30min。②按摩，先在皮肤上涂按摩油，作环形按摩。若有肿胀，可由远端向近端按摩。③用各种不同质地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。④振动。⑤扣击，如用扣诊锤、铅笔橡皮头扣击敏感区以增加耐受力。

（3）感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法治疗。周围神经损伤后，特别是正中神经和尺神经损伤后，很难完全恢复原来的感觉。它不仅是由于轴索生长不完全或错误连接，也可能是由于大脑皮层未能正确识别已改变的输入信息。这就需要大脑的重新认识，对新的刺激模式作出相应反应。Wynn-Parry和Salter主张用不同物体放在病人手中而不靠视力帮助，进行感觉训练。开始让病人识别不同形状、大小的木块，然后用不同织物来识别和练习，最后用一些常用的家庭器皿，如肥皂、钥匙、别针、汤匙、铅笔等来练习。

①早期训练：一旦病人对固定物体接触有感觉，应立即进行慢速适应性感觉纤维的训练，即对固定的触觉或压力的反应。如用手指接触一些钝性物体，先在直视下，然后在闭眼时练习。下一步进行快速适应性感觉纤维的训练，即对移动物体的反应。让病人先在直视下，以后在闭眼时接触、识别移动的物体。

②后期训练：在直视下或闭眼时触摸各种不同形状、大小的物体，如硬币、纽扣、绒布、手表等常用物品，使病人能区分物品的大小、形状、重量、质地等。这种感觉训练是很重要的。一般病人在训练4~5天后就有改善，原来没有两点辨别能力的病人在2~6周内可获得正常功能。

5.解除心理障碍　周围神经病损病人，往往伴有心理问题，担心病损后不能恢复、就诊的经济负担、病损产生的家庭和工作等方面的问题。主要表现有急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。可采用医学教育、心理咨询、集体治疗、病人示范等方式来消除或减轻病人的心理障碍，使其发挥主观能动性，积极地进行康复治疗。也可通过作业治疗来改善病人的心理状态。

6.病人的再教育　首先必须让病人认识到单靠医生和治疗师，不能使受伤的肢体完全恢复功能，病人应积极主动地参与治疗。早期就应在病情允许下，在肢体受限范围内尽早活动，以预防水肿、挛缩等并发症。

周围神经病损病人常有感觉丧失，因此失去了对疼痛的保护机制。无感觉区容易被灼伤、外伤。一旦发生了创伤，由于伤口有营养障碍，较难愈合。必须教育病人不要用无感觉的部位去接触危险的物体，如运转中的机器、搬运重物。烧饭、煮水时易被烫伤，吸烟时烟头也会无意识地烧伤无感觉区。对有感觉丧失的手、手指，应经常保持清洁、戴手套保护。若坐骨神经或腓总神经损伤，应保护足底，特别是在穿鞋时，要防止足的磨损。

无感觉区也容易发生压迫溃疡，在夹板或石膏内应注意皮肤是否发红或破损，若出现石膏、夹板的松脱、碎裂，应立即去就诊。

7.手术治疗　对保守治疗无效而又适合或需要手术治疗的周围神经损伤病人，应及时进行手术治疗。手术治疗可分为神经探查修复术和早期肌腱移位术。

（1）神经探查、修复术：其指征为①开放性损伤；②闭合性损伤或经过神经修复术的病例，经过一定时间后无神经再生的表现、功能障碍加重、神经疼痛加剧者；③经过保守治疗已恢复一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢复者；④神经损伤的平面较高、程度严重者；⑤损伤部位有压痛明显的神经瘤、神经功能恢复不满意者；⑥神经移植术后，神经生长停留在第二缝合口的时间超过1个月而不长入远段者。

（2）肌腱移位术：用于上肢的神经损伤，如臂丛损伤、高位桡神经、正中神经麻痹。适用于对严重的神经损伤，虽经修复术仍不期望有良好的恢复时。可用麻痹肌肉附近的正常肌肉移位至麻痹肌，代替其功能。这样可以较早地恢复手的功能，减少挛缩的机会。

四、常见并发症的康复处理

1.肿胀 肿胀是由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，是创伤后必然出现的组织反应。慢性水肿渗出液内富有蛋白质，在组织内沉积形成胶原，引起关节挛缩、僵硬。因此应采取措施减少水肿发生的倾向。

⑴抬高患肢：将肢体抬高至心脏水平以上，可促进静脉和水肿液体回流。

⑵向心性按摩和被动运动：可促进静脉和淋巴回流，减轻水肿。

　　⑶顺序充气式四肢血液循环治疗：几个气囊按顺序依次从远段向近端充气挤压肢体，促进血液回流，对肢体肿胀疗效较好。

⑷热疗：温水浴、蜡疗、电光浴等，必须注意温度不能太高，以免烫伤感觉缺失的部位。

⑸高频透热疗法：短波、超短波、微波等，能改善局部血液循环，促进水肿吸收。

⑹低中频电疗：如TENS、干扰电疗、正弦调制中频电疗等。

⑺其它：可用弹力绷带压迫，但压力不能太高。

必须指出，以往大量应用的悬吊带并不是一个好的消肿方法。悬吊带的使用相应地减少了上肢的活动，会加重上肢的水肿和肌肉萎缩，增加病人的惰性而忽视功能锻炼。

2.关节挛缩和僵硬 由于水肿、疼痛、关节制动、受累肌与其拮抗肌之间失去平衡等原因，易出现肌肉肌腱挛缩、关节内粘连，导致关节僵硬，严重影响病人的日常生活和工作。

正常情况下，器官与其他结构如关节囊、筋膜、皮下组织等之间有疏松结缔组织，能在一定范围内活动。而不活动的区域如筋膜面、肌肉被膜、腱鞘，是致密结缔组织。在伤口愈合过程中，如果受伤处保持活动就会形成疏松结缔组织。若伤口处制动，就会形成致密瘢痕。

促使致密纤维化形成的因素是制动、水肿、外伤、循环障碍。制动使疏松结缔组织发生短缩变成致密结缔组织，失去了弹性和伸缩性能。正常关节固定4周，运动功能就会降低或丧失，受伤的关节固定2周就会导致致密结缔组织纤维融合，关节运动功能丧失。

一旦发生了挛缩，治疗比较困难，所花的时间很长。因此重点在于预防。挛缩发生后，可采用下述方法治疗：

（1）被动运动和牵伸手法（stretching）：对增加关节活动范围（ROM）效果最好。通过治疗师的手法牵拉短缩的肌肉、肌腱、韧带、关节囊等组织，可以拉伸其长度、剥离较新的粘连，增加活动性。每次牵拉持续15~30s，重复4~6次。