食管失弛缓症(3)

A          B

图2 建立MarkⅣ抗返流手术

A.缝合膈肌右脚的腱部；B.将胃底分先后两排固定在距胃食管接合部2cm和5cm处，建立食管不完全包绕术

④经腹食管肌层切开术同时加抗返流术：在完成食管肌层切开术之后，将膈肌右脚在食管后方以粗丝线缝合3～4针。

完全胃底包绕术：即胃底经食管远端作折叠，并作360°包绕，仅限于食管远端3cm。在完成包绕后的胃底隧道宽度要合适，不能太松也不能太紧，太松无抗返流作用，太紧会造成阻塞，以能够容纳一50F扩张器或一指顺利通过为准（图3）。

图3 完全胃底包绕术

A.将膈肌右脚在食管后方用粗丝线缝合3～4针；B.作胃底360°包绕食管远端3cm

不完全胃底包绕术：将胃底折叠，包绕下端2/3周，长度为5cm。具体作法是将胃的前后壁固定在食管右侧壁上，此处恰好是食管肌层未损伤部分（图4）。

图4 不完全胃底包绕术

将胃底折叠包绕食管下端2/3周，长5cm

（6）手术并发症及预防措施

①症状不解除；肌层切开术后仍持续有吞咽困难，或者早期复发，常常是由于肌层切开不充分，残留环形肌纤维丝，或粘膜外小血管未分断，粘膜自然膨出不全。这种情况术中仔细检查都能被发现，当食管肌层 切开并游离完之后用无侧孔胃管注气，使粘膜像车胎一样膨胀鼓起，如有环形肌丝或小血管未切断，尽管仅有几丝残留都会形成狭窄带，或狭窄条造成梗阻，手术当中应彻底予以切断。此外若是肌层切开长度不足，或贲门狭窄部位未完全松解开，或食管近端狭窄部未完全得到松解，如果肌切开术是经腹作的，切开的位置可能太低。如果 是经胸作的，切开的位置可能太低。如果是经胸作的，有保存贲门与裂孔正常解剖关系时未能达到食管胃接合部。对这种切除长度不足应是有针对性的，严格的按照近端食管一定要到达食管狭窄与扩张交界线以上2cm，远端到达食管胃接合部远端1cm处，即以贲门前小静脉作为标志。症状不解除的另一个原因是肌层切缘粘连愈合。所以手术中剥离肌瓣一定要超过食管周径的1/2，止血要彻底，很小的出血点也需处理，观察确实无活动性出血后再关胸，并作有效的引流。术中误伤迷走神经，导致幽门痉挛使胃排空不良，会增加返流。预防误作的有效方法是将迷走神经解剖出来，并以带绕过提出作标志。在切开纵隔胸膜时要紧贴胸膜剪开，过深可能会伤及迷走神经，尽量采用钝性游离方法分出食管和胃连接部。除此之外造成症状不解除的原因是诊断错误，如返流性食管炎继发消化性狭窄等。

②食管肌层切开术后的症状复发；食管肌层切开术后经一无症状阶段，症状又重新发生，原因可能是肌层切开不充分或又重新愈合，食管周围炎症后瘢痕形成，由于瘢痕造成食管周围炎症后瘢痕形成，由于瘢痕造成食管周围纤维化及潴瘤性食管炎。或术后出现返流，形成返流性食管炎然后继发狭窄，或并发癌肿阻塞。食管呈“S”型屈曲扩张者大多数病人虽然手术后可改善，但其效果较病情轻者差，原因是神经肌肉时一步发生退化，促使失弛缓症进展恶化，使症状又出现。症状不解除和术后复发均需经过客观检查，待确定原因后，或需内科治疗，或需扩张术治疗，均无效的方考虑手术治疗。术前要作好食管切除和结肠再造的准备，因为术前有些具体原因不清楚，需在术中探查后方能决定，如原肌层切开不充分或已愈合，可予以重新将切口延长或再行新的肌层切开术，如为癌肿则实行食管切除术。对“S”型扩张及屈曲的食管需行颈部和腹部切口，食管拔脱，颈部食管胃吻膈术。对消化性狭窄有的作者经腹行食管远端与胃底侧侧吻合，同时作完全胃底折叠包绕术。或采用狭窄段食管切除术。间位肠段移植重建术。

③粘膜穿孔；在肌层切开和向食管两则分离时不慎切破粘膜，或在止血时用电凝，或术后困强烈呕吐都可能发生穿孔，因此在肌层切开时不应操之过急，谨慎地先以垂直刀锋将食管两旁尽量分裂开，随切随分，为的是能够清楚地看到所要切开的组织，估计将要到达粘膜下层时，刀锋可稍稍偏斜，以减弱刀刃的利度，即使到达粘膜下层也不会造成一刀进入而难以收拾的地步。在向食管两旁分离时，有时因炎性粘连而有困难，分离 要多靠近粘膜外肌层进行，宁肯在粘膜外层上留有小许肌片，也不要剥破粘膜。当大部分分离完毕后再将其切除，这样可能更安全牢靠。如粘膜上有出血时，最好用手指按压止血，避免用电凝或缝扎止血，因这样易引起穿孔。术中如检查出漏口，用无损针线进行修补。邵令方主张，粘膜要内翻，线结打在腔内。容易被忽视的是，在充气检测时如见食管粘膜有局部膨出似憩室状，说明该部粘膜层已切入过深，粘膜层已变薄，将破但又尚未破，是穿孔的潜在隐患。在这种情况下取周围组织遮盖加固是十分必要的，术后胃肠减压，避免呕吐，进食要稍晚，如术后漏能在12h内确诊可立即手术修补，如时间较晚已形成脓胸，那么只能行胸腔闭式引流术或开放换药，等待自行愈合。

④食管裂孔疝和膈疝；食管裂孔疝是在食管肌层切开时，裂孔被切开和裂孔支持组织遭到破坏而未注意到，因而未处理所致。腹压增高时腹腔内容自裂孔破裂处挤入胸腔，在腹压降低时又缩回腹腔。预防方法是在食管后方将左右膈脚用粗丝线缝合3～4针，将裂孔缩小，再将贲门食管与膈肌固定数针。

膈疝是由于在行食管肌层切开或行抗返流机制时将膈肌切开而未适当修补，或因剧烈咳嗽呕吐等腹压突然增高时将缝合后用手指探查，如有关闭不严和薄弱之处，立即给予加固。如在手术后确诊有裂孔疝或膈疝，都应予以修补，如疑嵌顿时则应手术探查。

⑤返流性食管炎：术后出现返流或返流性食管炎的表现，如胸骨后疼痛或上腹部绕灼感，反酸或有呕血，饱食后身体不能前屈和低头，甚至因疼痛而拒食。食管镜检查多能在食管下端外见到局部充血、水肿、糜烂或表浅溃疡。预防措施：术中应保持膈肌食管裂孔和食管膈肌韧带的完整；保护迷走神经；肌层切开长度严格按规定的标志，下端不能超越粘膜下的几条横过胃壁的小静脉。Ellis坚信：只要严格掌握胃壁上肌层切开的长度，不需附加抗返流手术，同时又指出对合并有溃疡病的患者如果不附加减少胃酸的手术方法，仅作肌层切开术是不妥的。多数学者认为加强抗返流机制是必要的，但对采用阻塞性机制包绕食管360°的方法仍有争议。