食管裂孔疝（外科）(2)

长时pH监测法：以前作过食管手术的病人，合并其他疾病者，怀疑有返流引起吸入性肺炎或患“心绞痛”的病人，为其使用24hpH连续监测可提供宝贵的诊断资料。作系列标准的食管功能试验测定后，pH电极留在远段食管高压区上面5cm处，连接电极于条幅式图表仪，经pH计量器作记录。24h内记录病人的活动和症状。在这段时间内病人正常进食，但限制水分和食物品种，使其pH值＞5。返流发作的次数可以在仰卧和直立两个体位，根据发作频率和时间长短作数量测定。当pH值高于7，可定为碱性返流。目前认为24hpH监测是诊断胃食管返流最可靠和最敏感的方法。可以连续记录10、12、24h食管pH值的变化。检测指标有：①24hpH＜4的次数；②pH＜4占总时间的百分率；③pH＜4超过5min的次数；④最长酸暴露时间。这些测出的数值可与正常人作对照，即可作出胃食管返流的诊断。最新一代24h食管pH、压力同步记录仅，受检者完全在正常的生理状态下，现国内已研制生产。

近年来，用超声波检查食管胃贲门部，测量食管腹段的长度，对诊断较小的裂孔疝，较之钡餐X线检查更为有效。

用磁共振检查食管旁疝，能较清晰地判断出疝内容的性质。

【治疗措施】

大多数滑动型食管裂孔疝症状较微，国人轻、中度食管炎多见，这些病人应先作内科治疗。可服制酸剂，调节饮食，避免腹部压力升高的活动，睡眠时取高枕位、左侧卧位等措施。如返流性食管炎已发展到Ⅲ级，为避免出现食管狭窄，应考虑手术。食管旁疝不管有否症状都应及早手术治疗；混合型裂孔疝也应手术治疗，以避免并发胃梗阻和纹窄。

关于返流性食管炎的内科治疗，如用抗酸药、藻酸或抗酸复方药均可缓解症状，使炎症减轻，但多数采用H2受体阻滞剂，其疗效比较肯定。对重症病例，奥美拉唑（洛赛克）优于常规剂量的雷尼替丁。所有抗酸药虽有近期疗效，但并不能改变其自然病程，停药后复发率较高。因此，最终还需要作疝修补及抗酸的手术治疗。

1.手术适应证与禁忌证  外科治疗食管裂孔疝主要考虑其解剖缺损本身。食管旁疝、混合型裂孔疝和多器官裂孔疝可能并发胃壁或其他疝出的腹内脏器钳闭或绞窄，由于巨大疝内容物挤压肺脏，尽管无明显症状，也应及早手术。无症状的滑动型裂孔疝只在门疹随诊，不必手术。有返流性食管炎的滑动型裂孔疝，在其发展到溃疡型食管炎、食管缩窄或出血，或由于返流引起肺部反复感染，应考虑手术治疗。关于柱状上皮覆盖的食管。为预防癌变，也有人主张手术。

手术禁忌证：有急性感染，严重心肺功能衰竭和肝、肾功能损害的病例和晚期癌症病人均禁忌手术。食管裂孔疝多发手在老年男性，年龄本身不是一个手术禁忌证，除非有明显的衰老体征。

2.手术方法选择  治疗裂孔疝与返流性食管炎的手术应包括修补松弛的食管裂孔，延长并固定膈下食管段，重建抗反酸的活瓣机制几个步骤。

治疗返流性食管炎及其并发症的方法较多，选用何种手术要根据具体病人和外科医生的情况而定。选择手术方法前必须考虑的因素包括：胸部或是腹部径路手术不利；病人是否有过抗返流的手术史；是否需要切除食管或作食管肌层切开；以及病人体质如何？

外科实践说明，对广泛和严重食管炎病人，胸部径路有利于游离食管及容易作胃底操作；以前作过抗酸手术由于游离食管不免而失败需再作手术的病人，应采用胸部径路。在肥胖的病例，经鹏切口暴露较充分，较昂扬 处理合并的肺部或纵隔疾病。食管炎已被控制又不太肥胖的病人，作第一次抗酸操作时，可采用腹部途径。合并有需作手术的腹部疾病时，也可经腹径路。修补食管旁疝多经胸部或腹部徇私。

关于缝线，以前有人用过吸收缝线和耐酸的吸收缝线。目前，大多数外科医生采用不吸收缝线和无创不吸收缝线。

目前，为修被滑动型食管裂孔疝及纠正胃食管返流的手术有胃底折叠术、部分胃底折叠术、解剖性修补及使用韧带瓣修补等操作。

（1）胃底折叠术：1956年，Nissen报道了胃底折叠术，并于1963年报道其早期结果。1973年Rossetti报道其改良的胃底折叠术。Nissen称他的胃底折叠术为“瓣膜成形术”。用胃底完全包绕食管下段，并缝到食管右侧小弯侧。这样，胃内的正压传到围绕食管的这个新建的“衣领”并压迫食管。当胃内压力这种单向活瓣的功能使食物可以由食管进入胃内，但不可由胃返流入食管。此手术875病人的症状消失，手术死亡率为0.6%，术后疝与返流性食管炎复发率约1%。随着追诊时间的延长占10%～20%的病例术后并发综合征，是由病人咽下空气后不能将其喛出，在左上腹可心前区产生压迫感，特别是进食后，有时发展成明显的痛感。

Nissen手术还可经左下胸径路，对于肥胖的病人，或已经用腥部途径作过疝修补失败再次要求手术的病人最适宜；它还特别适合于因广泛瘢痕继发痉挛导致短食管的病例。术后临床观察、X线造影、食管测压及pH监测的资料分析，证实胸内的胃底折叠术同样产生有效的瓣膜成形效果，也同样使食管下括约肌的静止压恢复到正常值。

①Nissen胃底折叠术（经腹径路）：术前改善病人的营养状态，矫正水、电解质失调，按全麻要求作坟前准备，有肺部疾病者术前用抗生素控制炎症2周后才考虑手术。病人取平仰位，脊椎垫高，在全麻下手术。经上腹正中开腹。

手术步骤：切开腹膜后，判断滑动型裂孔疝的疝出程度，按术前安置入胃内的大号胃管方向找出食管下段走向。切开肝三角韧带将左肝叶拉向内侧，横行切开食管胃接合部上面的腹膜。伸延切口，在左侧切断胃膈韧带和它与胃脾韧带的结合部分，在右侧打开大网膜囊后，分开胃肝韧带的上部。所遇到的胃左动脉、胃短动脉和膈动脉的各个分支要牢固结扎，以免出血。向上推开腹膜、结缔组织和膈食管膜，游离4～6cm下段食管，小心避免损伤迷走神经。用食管布带套过食管胃拼命部，向下牵拉。

此操作应特别轻巧，返流性食管炎造成食管下段后壁及其周围组织炎症水肿，组织脆弱，粘连严重，分离时易受损伤，而其前壁病变较轻，不易分破。为避免损伤炎症较轻的后壁，可用右手食指触及腹主动脉的搏动及胸椎前面，借凭胃管的走向，正确判断食管后壁与周围组织的关系。如无严重食管炎，迷走神经后支也可分离开，以免以后被包裹在内。将胃底后壁由左向右方向，在下段食管后拉过，到达右侧时，此后壁只包裹住食管而非近段胃。第一针缝线穿过胃底前壁，食管下段的肌层和粘膜下层及胃底后壁。将此缝线拉紧，如在胃底包裹与食管（内有大号胃管）之间可通一食指，说明松紧度合适，则可结气缝线。然后在其下安置另一根，在其下安置另二根缝线，但均不穿过食管壁，再检查此包裹的松紧度。有些外科医生建议将全部胃底缝线均穿过食管壁防止食管下段在此胃底包裹中上下滑动。为稳定此胃底包裹，再用2～3根缝线，将其下缝固于胃前壁。关腹后，在拔除气管插管前，拔除大号胃管，换以鼻管供术后减压。此手术不包括缝缩裂也的操作。