食管裂孔疝（外科）(6)

较大的滑动型裂孔疝在病人休息状态下，即可在钡餐检查时发现，有一个＞3cm的胃囊突入胸腔，常伴有没程度的胃食管返流每时征。手术中可发现这些病例的膈食管膜，其伸入食管壁的位置较正常人靠近胃食管接合部，这样低位的伸入，是否为先天性或后天性因素造成尚不清楚。

此疝较少见，约占全部裂孔疝的2%，但由于腹内脏器疝入胸腔，故有重要的临床意义。此疝的膈食管有缺损，通常在裂孔的左前方，偶尔在右后面。由于此缺损的存在，使腹膜能通过此缺损成为真正的疝囊，相邻的胃也通过此筋膜的缺损疝入胸腔（图4）。由于膈食管膜不能长期限制上移的胃，而且在部分时间胸腔压力低于腹腔压力，此缺损必然进行性扩大。在后期，全胃均可疝入胸腔，而贲门仍被膈食管膜部分固定在原处，幽门已向其靠近，胃可以发生旋转、扭转、梗阻和缩窄，胸胃扩张破裂，如延误诊治，任何一种并发症均可导致死亡（图5）。正由于上述原因，即使尚无明显症状的食管旁疝，也应考虑及早手术。

图4 食管旁疝 

图5 食管旁疝全胃疝入胸腔

随着Ⅱ型疝的增大，膈食管膜通常变薄扩张的胃不断变形，向上拖拉胃贲门部，一旦使其疝出食管裂孔，达膈肌之上时，称为混合型食管裂孔疝（Ⅲ型）（图6）。有人认为，当多个腹部脏器，如结肠、小肠同时进入食管旁疝囊时，应称为多器官裂孔疝（Ⅳ型）。

图6 混合型裂孔疝

食管裂孔疝多见男性且年岁较大，其临床症状是由于胃食管返流或疝的并发症引起。滑动型裂孔（Ⅰ型）很少引起症状，只当合并病理性返流时才出现特殊症状；食管旁疝可以引起症状而无返流，症状是由并发症引起。食管旁疝病人的临床表现因疝内容不同而异，其共同的临床特点是进食时过早感染饱胀，大量进食后呕吐、上腹不适、吞咽困难、胸仙咯咯作响。吞咽困难是疝出的内脏从外侧压迫食管所致。疝入胸腔的内脏挤压肺脏并占据胸腔的一部分，可引起饭后咳嗽和呼吸困难。如并发疝内容物梗阻、纹窄、坏死或穿孔，则病人有休克和胃肠梗阻症状，严重者常可致死。

胃液返流表现为胸骨后不适和反酸，不适的部位自剑突下至咽喉部，重时有灼心感。症状可因玩耍、举重、用力大便而加重，进食或服用抗酸剂而缓解。

上腹痛的感觉常不典型，可能是急性食管挛引起。痛的性质与消化性胃和十二指肠溃疡、胆绞痛、心绞痛相似，要注意区别。裂孔疝的痛向下背部放射，甚至向上肢和下颌放射，可因吞咽活动而诱发，因热饮或饮酒而加重，如不能排除心绞痛时，应将病人先收入监测室进一步检查。胃液返流还可以引起咽痛，口腔灼绕感，甚至刺激声带而致声音嘶哑。

吞咽困难是胃液返流的一个常见症状。在某些病人可无食管炎，吞咽困难可能由于不同程度的食管痉挛或食管收缩欠佳造成。有食管炎的病人，当发展到明显缩窄时，吞咽困难只在进硬食时发现，吃热食、饮冷饮料或喝酒均可加重灼心感。随着食管缩窄的加重，返流至食管的胃液愈来愈少，灼心感也逐渐减轻。由弥漫性食管痉挛引起的吞咽困难与缩窄引起的不同，前者为阵发性，无论吃固体或液体食物运动功能障碍的病例，胃液返流始吞咽时有困难或感到颈部有肿块，常被误诊为癔球症。少数病人的吞咽困难因食管内有食物阻塞而滴水不入。

由胃液返流引起的误吸，常见于夜间仰卧位返流模式的病人，通常因咳嗽误吸而迫使病人苏醒。严重的误吸可引起肺脓肿、反复肺炎和支气管扩张症。早晨声哑是夜间误吸的另一个症状。胃液返流偶尔引起哮喘，引问题尚有争论。但是，一位哮喘病人可因胃液返流而更频繁地发作。

返流性食管炎引起出血不多见，溃疡型食管炎的出血可以是慢性小时，大便潜血阳性，可导致贫血；也可以是急性大量出血、呕血或黑便，导致出血性休克。大便出敌国的原因多由于食管弥漫性溃疡出血或由于在远端食管排列的胃粘膜区穿透性溃疡引起，这些病人急需手术治疗。

返流性食管炎病人常有胀气和喛气，系因患者为了抵抗返流不断咽吞气引起。

在儿童返流症状不明显，也可能由于他们不熟悉又不能正确叙说症状。但是，食管裂孔疝合并返流性食管炎常引起儿童发育不良，慢性贫血反复肺部感染并发症。