食管裂孔疝（外科）(4)

手术前准备：①上胃肠道造影显示和胃与相邻器官的关系及食管胃接合部的形态改变。②上胃肠道内腔镜检查，以便了解返流性食管炎的分级并排除食管、胃、十二指肠的其他病变。③倿管测压，记录食管运动功能障碍情况和食管下括约肌受损程度。④pH监测返流引起食管内酸度的变化。⑤术前插入大号胃管。

手术步骤：患者仰卧位，腰部垫高，头高足低位。在全麻下经上腹正中切口进腹。将胃拉向下，拉开肝左叶及脾和结肠左曲，充分暴露胃底及食管接合部。将胃底沿斜向左上的方向缝固于膈肌腹面。第一根缝线距腹段食约0.5～1cm ，相距1～2cm再做4根缝线，膈肌缝线之间的距离较胃底的稍宽，使胃底壁稍张开造成张力。术毕用普通鼻胃减压管转换大号胃管，关腹。

此手术操作比较简单，但术中要避免损伤食管和脾脏。少数病例在术中或术后早期并发膈神经刺激症，也有些病例出现胸腔积液。约6%病例术后返流症状不缓解或复发，药物治疗无效时可再次手术，拆除胃底固定缝线，做胃底折叠术。

③Lortat-Jacob抗返流术：患者仰卧位在全麻下经上腹正中切口进腹。切开食管腹段前面的腹膜，小心游离食管胃接合部，以食管带套住，拉向左前以暴露裂孔脚。用3根底与食管腹段左侧壁缝合，消灭Miss脚：再将胃底缝固于膈肌。

（4）韧带瓣修补：用病人本身的组织或人工材料将裂孔疝复位后固定于膈下，由于疗效差，已极少应用。

①大网膜瓣固定术：从大网膜左侧部分取一长条带血管蒂网膜瓣，将其环绕食管胃接合部，造成围脖状，使食管腹段拉回腹腔内固定。

②肝圆韧带瓣固定术：从脐部到剑突水平，游离3cm宽的腹膜，将肝圆韧带和镰状韧带瓣，将其缝固于胃底内侧及缝盖食管腹段。

（5）Anceichick抗返流环：预防胃食管返流可借助假体，用一个硅胶环套住贲门部，它的作用是缓冲胃内升高的压力，但远期疗效较差，大多数人不主张应用。

手术适应证：食管炎Ⅲ～Ⅳ级，又有高危险性的病人；胃底折叠术失败，作矫正手术。手术操作：游离贲门及食管后3cm，小心保护迷走神经外支。暴露裂孔，将疝复位，不需游离胃底。将硅胶环套住贲门部，在前面将环带结扎。用手指检查松紧，一般可容一食指即可，不需额外缝线固定。术后如发现症状复发，发现硅胶环移位时，应再次手术修正蚀的病例，必须拆除抗返流环，改用改良的胃底折叠术覆盖缺损。

（6）胃底折叠的术后并发症：胃底食管折叠包绕食管过紧，必将妨碍食物团通过及产生“气胀综合征”；喛气受限，腹胀和哽噎，上腹不适或疼痛。松开此折叠的包囊并非易事，修补更难，故术中必须认真检查折叠打扣后过紧外，术前也可安置带气囊的胃肠减压管，使其囊跨于贲门部，进行术前、术中食管下括约肌区测压，进行压力监测。如松紧度合适，压力保持在5.33kPa(40mmHg)。压力超过5.33kPa(40mmHg)，应拆除部分缝线；平均压低于5.33kPa(40mmHg)，应再加强折叠包埋。

折叠术后症状复发多因缝线脱落，线扣松开或撕裂。一般不必急于再次手术，应先用药物治疗。如果缝线完全松开，并发Ⅲ、Ⅳ级返流性食管炎症状，药物难以控制时，应再次手术修补，扎紧松开的缝线或重新安排缝线，也可以考虑用环状假体，套住贲门部。

由于折叠 太松且所形成的包裹未将胃前壁固定，胃贲门部较易向上滑出包裹外，使返流症状复发（望远镜式滑出）。手术修补困难，胃底折叠术后，约1%～3%病例并发胃溃疡，主要位于近段胃，由于局部缺血和机械性创伤所致。最早可在术后1周出现，钡餐检查较易做出诊断，应及早给予药物治疗，也可用Angelchick抗返流环固定贲门部。

（7）对修补滑动型疝和抗返流手术的评价：目前，解剖学的修补手术较前少用。经过近20年的随访，只有胃底折叠术和各种胃底部分折叠术能客观地缓解病理性胃食管返流，其有效率高达80%～90%。术后并发症发生率和术后死亡率几乎相同，而术后自发性和刺激性酸返流和食管下括约肌的压力测定，说明胃底折叠术较好，抗返流的效果也较胃底部分折叠术效佳；与术前测量水平相比，胃底折叠术较胃底部分折叠术再能增高食管下括约肌的压力；术后返流症状复发率在两种手术方法之间并无差别，随访随诊时间延长，复发率增高；术后下咽困难、打嗝和呕吐困难，“气胀综合征”在胃底折叠术后较常见。

经过多年的临床实践，常用来修补滑动性食管裂孔疝及抗胃返流的手术有Blesey270°胃底折叠术、Nissen胃底折叠术及Hill均能使食管下括约肌功能得到恢复。Nissen术能更有效地控制食管返流，此术可经胸径路或腹径路完成；Belsey术较少并发术后“气胀综合征”，但此术只能经胸径路；Hill术能有效地控制胃食管返流，术后并发症较少，但只有腹径路，不适同时处理胸部的其他合并症。Belsey手术的最大优点是适用于以前做过腹部手术的病例，要同时处理合并其他胸部疾病者和合并食管运动功能障碍的病人，术后较少造成食管下段梗阻。

随着内腔镜技术的发展，经腹腔镜作胃底折叠术及部分折叠术已有成功的报道。

4.食管旁疝修补术  食管旁疝可以存在多年，病人只在饭后有上腹不适、恶心及轻度呼吸困难等症状。但是，由于它是解剖缺损造成，药物难以治愈，也因它可能引起许多危及生命的并发症，故即使无典型症状，也应手术修补。病人一旦出现胃肠道脏器钳闭坏死、大出血和梗阻症状，则需急诊手术处理。

（1）治疗原则和选择手术途径：食管疝的手术治疗原则与一般疝修补术相同，即将疝出的内容物复位入腹腔，将其固定于腹内（腹壁或膈肌）缝缩扩大的裂孔开口，如有必要，还要切除疝囊。混合型裂孔疝的处理，如合并胃食管返流，在做食管疝修补后，应根据滑动型裂孔疝的具体情况作某种抗返流的手术。只有食管旁疝的病例，其食管下括约肌，固定于后纵隔及膈肌的组织结构均属正常，不应将其游离。否则，术后会合并滑动型疝。

修补食管旁疝可经腹部或胸径路。腹径路提供更充分的暴露，更好地检查回纳入腹腔内的脏器，将其固定于腹腔内及缝缩扩大的裂孔，还能处理合并的疾病，如十二指肠溃疡和胆石病；经腹径路可详细检查贲门部结构，如发现食管下段位于膈下，仍牢固地固定于后纵隔，则可确信此为食管旁疝，而非混合型裂孔疝。如果是一个巨大的食管旁疝，估计与胸内脏器粘辻严重，合并有短食管，则选择胸径路，为避免术后疝复发或在胸内形成一个浆膜囊肿，应尽可能切除疝囊。

（2）手术前准备：术前准备包括抗生素的应用，维持水、电解质平衡，营养支持，术前应安插18号鼻胃管持续吸引。由于胃部分或全胃已疝入腹腔，贲门部成角梗阻，术前胃肠减压常遇困难，应预防麻醉诱导时误吸。