肺癌（外科）(2)

8.正电子计算机体层（PET） 应用2[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正电子发射体层像（PET）可以发现意料不到的胸外转移灶。胸外转移病例中无假阳性率，但是在纵隔内肉芽肿或其它炎性淋巴结病变中PET检查有假阳性发现。这此病例需经细胞学或活检证实。但是无疑PET能够使术前定期更为精确。

【治疗措施】

外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法，根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。根据多年来积累的外科治疗效果分析，以下几条是肺癌的手术适应证：

1.临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小细胞肺癌，也就是T级不>3，肿瘤仅仅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不张时。淋巴结上限为N₂，同侧纵隔内有转移，而尚未扩到更远处时。M为0，尚无远处转移。

2.小细胞肺癌的适应证要求更来即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。至于手术中始确立的N₂病变，如果尚能达到根治性切除，则不应放弃手术的努力。小细胞肺癌术后一分律辅助化疗。

3. 尚无细胞病理佐证的肺内阴影，根据病史、体检、影像学等表现癌的可能性较良性病变为大时，应该劝说病人接受手术探查，如开胸后宏观仍不能肯定性质可作快速病理或细胞学检查。我们的观点是对诊断不定的肺内块影应该取比较积极的态度，尽早手术探查。术中快速检查可以提供确切诊断以及手术切除范围的可靠根据。即或是良性病变，予以局部切除范围的可靠根据。即或是良性病变，予以局部切除，既去了病又去了病人的思想顾虑，也是无可非议的。

4.虽然病期已经偏晚，T达到4级N达到3级，甚至M为1（如孤立的脑转移时）则对于无法控制的肺内并发炎症高热不退或肺不张影响到换气功能产生血氧合低下时，为了减状也可以施行姑息性手术，这已是万不得已的例外情况。

手术禁忌证

肺癌的手术适应证已叙述如上，其手术禁忌证简言之即是超出了上述适应证期别的那些情况，如各种T₄肿瘤已经侵入纵隔及于心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或同一叶内另有结节，或有恶性胸液。N级别达到3，对侧肺门，纵隔、锁骨上、腋下等处淋巴结转移。已有远处转移，达肝、骨脑、肾上腺等处，M为1时。病人有较严重的合并症如严重的肺部慢性感染、肺气肿、通气换气功能低下、心功能不足、心衰、3个月以内的心绞痛发作史及或心肌梗死史，3个月以内的脑血管意外等。

围手术期准备

从医生诊断肺癌可能性并建议外科治疗而病人又接受了医生建议之时，外科治疗工作的重要部分术前准备就应开始了。

呼吸道护理

肺癌病人多数为老年，因长期吸烟而有程度不等的慢性支气管炎、肺气肿等合并症。因此劝说病人戒烟是头等重要的工作。一般晓以利害与手术之成败相联系，病人会合作而坚决不吸的。当病人已有老慢支，咳嗽有黄痰是或因肿瘤堵塞产生部分肺不张甚或阻塞性肺炎时，则应及早针对致病菌种的药敏试验给予相应的抗生素治疗，力争术前肺内炎症得到控制，体温不超过37.5℃。除了全身应用抗生素，药物雾化吸入的局部治疗也能得到良好的治疗效果。在有些病人肺结核感染的病人，术前应有两周的足量联合用药抗痨的准备，以免术后机体免疫功能低下病人缺乏抗痨药物保护而引起结核感染复燃或低散。

心理护理

为了增强心脏功能，手术前可适当给予能量合剂（葡萄糖、胰岛素、氯化钾、维生素C、辅酶A、肌酐等），保护心肌。如有水电解质紊乱应予以纠正，心律失常病人，视失常之种类而予以区别对待，房性室上性的心律不齐首先用洋地黄类药物，如效果不明显再换用奎尼丁或维拉帕米，室性早搏应用利多卡因。根据情况加用硝酸甘油类、丹参等扩张冠状动脉的药物，还要给予氧治疗。为了增加心肺功能，可以指导病人进行登楼锻炼，即令病人以中常速度爬楼梯，由少及多，逐渐增加负荷。一般如果病人能够不停顿的步上三层楼，上来后呼吸不超过20/min，心跳不超过100/min，则病人大概能够耐受肺叶切除手术。

肺通气功能的测定

以下几个指标为手术禁忌或需慎重考虑：①最大通气量小于预计值的50%；②第一秒末努力呼气量FEV1<1L；③血气分析PO₂<9.3kPa。当FEV₁>2.5L时，病人应能承受全肺切除，FEV₁在1～2.4L之间时，手术应慎重考虑。

肺癌外科治疗手术术式的选择和评价

肺切除治疗肺癌的历史是从全肺切除开始的，以后随着外科技术的提高，麻醉方法的改进，肺叶切除逐渐取代全肺切除成为治疗肺癌的标准术式。从1952年Allison开创右上叶袖式切除治疗肺癌以来，全肺切除的比率迅速下降，肺叶切除术占70%，全肺切除下降到20%，如将袖式肺叶切除计算在肺叶切除项下，则肺叶切除术的比率上升到接近80%，个别医院可达85%。在并不增加手术后并发平发生率及死亡率的情况下，这种变化已广大胸部肿瘤外科医生所接受并见诸于实践（表1）。因为这种成型手术体现了肺癌外科治疗的两条基本准则，其一尽可能的肺组织。这两条准则仔细推敲，还有先后之分，如果两 条不能兼顾，则在病人心肺功能可以承受的前提下，取第一原则而放弃第二原则。具体说如果肺叶（包括双叶或袖式）切除不能达到根治目的，牺牲一些仍具备功能的肺组织也在所不惜。但也要防止另外一种倾向，即为了试验技术，本来常规肺叶切除可以根除的肿瘤，却作了袖式肺叶切除术，增加了手术时间和术后并发症的可能性。袖式肺叶切除术的操作要领是正规的肺叶切除术加支气管切除成形术，技术上不是太难，一般训练有素的胸外科医生皆能胜任。如果术中发现肿瘤侵及于纵隔器官，或是有广泛的纵隔淋巴结转移，其程度超过了一个水平，肿瘤已无法根治切除时，手术切除是否合理要根据肿瘤的情况加以判断，如有不张、继发阻塞性炎症或肺脓肿，单纯用抗生素无法控制感染时，则可行姑息性切除术达到减症的目的。

表1 全肺切除与肺叶切除的比率（国内部分资料）

作者 年 例数 全肺切除% 肺叶切除% 孙成孚等 1980 96 30.2 69.8 李椿龄等 1981 125 21.6 78.4 黄绍锵等 1981 75 18.7 77.3 黄国俊等 1985 601 12.3