肺癌（外科）(6)

1.球形肺结核（结核球）  是最需要与肺癌鉴别的肺常见病。有报告某结核病院收治460例肺癌中，45%误诊为肺结核。各型肺结核中又以球型结核病灶（俗称结核瘤）与类圆形周围型肺癌最易混淆。结核性球形灶多见于40岁以下年轻人，少见痰带血，血沉变化少，有16%～28%病人痰中发现结核菌。外围肺癌多见于40岁以上病人，痰带血较多见，痰中癌细胞阳性者达40%～50%。在影像学方面，结核性球形病灶多呈圆形，见于上叶尖或后段，体积较小，一般不超过5cm直径，边界光滑，密度不匀可见钙化，16%～32%病例可见引流支气管影指向肺门，较少出现胸膜皱缩，增长慢，如中心液化出现空洞，多居中薄壁且内缘光滑。外围型肺癌上下叶分布差别不大。上：下=1.8～3:1,多见结节状，有毛刺及胸膜皱缩，生长较快。

2.浸润型肺结核  一般比较容易与肺癌鉴别。但在一些外围腺癌病例，早期体积小，表现为小片浸润或索条，尤其是孤立型肺泡细胞癌，生长速度可以很慢。初起不易与之辨别。还有的肺癌早期X线所见仅为节段性肺不张或轻度阻塞性炎症，也容易与之相混，应反复多次查痰脱落细胞学，并试行抗痨治疗，密切随诊病灶之消长，系统而动态地进行分析。

3.肺门淋巴结结核  多见于右上纵隔气管旁。当炎症发作肿大并融合成团时需与中心型肺癌及纵隔淋巴结转移相鉴别，后者多见咯血及肺不张改变。

4.粟粒型肺结核  弥漫型肺泡细胞癌的影像学与之不易区别。一般粟粒肺结核全身中毒症状较重，抗痨治疗能够逐渐将其缓解。弥漫型肺泡细胞癌痰中较易找到癌细胞。

5.肺细胞合并肺癌  肺结核与肺癌共存的机会在中国肺结核病较多的情况是并不少的。当治疗肺结核过程中有的病灶吸收好转，而另外病灶继续增长恶化时，应高度警惕两种病的并存。

（二）肺内感染性疾病

1.肺炎  有时肺癌堵塞支气管造成远端阻塞性肺炎，与单纯肺炎甚至难鉴别。如不张肺组织内炎症加剧，甚至发展成肺脓肿，病人发热咳嗽黄痰或大咯血，与单纯肺脓肿相似。如果发现在肺内同一部位反复出现炎症高度怀疑有肿瘤堵塞所致，如影像学肯定支气管有狭窄截断等可以确诊。

2.中叶综合征  为中叶不张有慢性炎症或伴有支气管扩张。造成不张原因是中叶支气管周围淋巴结因炎性肿大挤压中叶支气管造成管腔狭窄通气受阻。当炎症得至控制，淋巴结缩小不再压迫气管而通气时，不张之肺泡不能复张。不张肺内炎症有反复，病人间歇出现发热，咳黄痰或咯血。一般多见年轻人且病史长者。如果病人年老病史短，肺门区有结节影时应怀疑肺癌这可能。需时一步作FOB等检查以确诊。

总之肺内孤立良性病变的鉴别点为：①2年病灶不增大；②病灶内可见良性钙化。