肺癌（外科）(3)

^△74.0

^△如与袖式肺叶切除术的11.2%合计，此值应为85.2%

当病人年迈或对侧已有肺切除史，心肺功能低下，已达到开胸探查许可值的临界点时，如果肺病变属外围型体积不超过5cm直径时，可行肺部分切除术或称肺节省性切除术，也就是选择性肺段切除或楔形切除术。据Jensik等报告168例肺段切除术后其5年中有16例（35.6%）手术部位的肺叶内或纵隔有局部复发。Mc Cormack报告61例节省性切除术，属于Ⅰ期的35例，5年生存率为33%，但该组局部复发率为19.3%。

对于ⅢA中的T₃肿瘤，应该持体积态度有其特殊考虑。如果肿瘤已经侵及胸壁，应行肿瘤所在肺叶及受累胸壁整块切除，胸壁缺损用Marlex网或涤沦布等材料修复。Martini及Mc Cormack报道155例胸壁肿瘤切除术，其中包括63例肺癌，92例转移肉瘤及癌，总的5年生存率20%。

对于邻近隆突的T₃肿瘤可行隆突切除成形合并肺切除术，国内两组报告手术死亡率6.3%及15%（3/20），其中一组5年生存仅2例（31例中），另一组的5年生存率为20%（1/5），但是后者组中包括了T₄病例即肿瘤已经侵及隆突或是气管。

关于T₄病例前文已列入手术禁忌证，但是日本一些学者报告扩大切除肺癌及相邻脏器，5年生存率为10%～26%，但如系切除部分左心房、上腔静脉、肺动脉、食管或膈肌时无长期生存，绝大多数术后2年内死亡。如合并多个脏器切除时则结果更差，均在6个月内死亡。

有恶性胸液的T₄病人属于胸膜种植而归入手术禁忌。上海胸科医院报告31例病侧全肺及胸膜切除术，加局部液氮冷冻治疗能缓解症状，但仅3例存活2年。恶性胸液的控制除了外科疗法胸膜剥脱术还有：①闭式引流合并使用硬化剂，如四环素7～20mg/kg溶于10ml生理盐水每周1次，阿的平100～200mg/次，滑石粉；②丝裂霉素20mg/次，每周1次；阿霉素40mg/次，3周1次；顺铂80mg/次，4周1次；③胸腔内免疫复活剂的应用如卡介苗细胞壁骨架100mg/次，每周1次，如胸水减少，可改为肌肉注射。还可应用从溶血性链球菌制备的OK-432。对于ⅢA期中的N₂病例，应该在术前尽可能运用各种检查以使定期确切。我院及上海胸科医院的经验，如果T是1级术后5年生存率分别为33.%及27.7%及21%。如果T是3级则5年生存率仅为0%及14.4%。如果术前各项检查未发现N₂而是术中探查确诊时，作者的意见是对此类病例要慎重处理。当转移的N₂仅涉及一二个水平，转移性质属于结内而尚未延及淋巴结周围，而T级未超过2时，应该施行病肺切除术及纵隔淋巴结清扫术，争取一个良好的无期效果。

肺的淋巴引流有一定的规律右肺上叶流向右肺门及右上纵隔淋巴结。右肺中叶流向中、下叶汇总区淋巴结，隆突下及右上纵隔结。右肺下叶引至中、下叶汇总区，隆突下，下肺韧带以及右上纵隔淋巴结。右肺上叶引至主动脉弓下（Bottallo）淋巴结、左前上纵隔淋巴结。左肺下叶淋巴流向上纵隔淋巴结。如采用成毛绍夫的淋巴结图例（图1）肺癌的淋巴结转移（N状态）则可以显示（表2）。

表2 肺癌发生部位和其转移淋巴结部位的关系

肺部部位 易转移纵隔淋巴结 右 上叶 2R，3、4R 中叶 2R，4R，7，9 下叶 7，8，9 左 上叶 5L，6L 下叶 7，8，9及2R、4R

术中根据肺癌部位以及其引流区的淋巴结善尽可能将各有关部位的淋巴结予以清扫。纵隔内淋巴引流管交通支丰富，因此跳路式转移、反方向转移都可能出现，右侧病变转移到左纵隔的也屡有发生，在诊治中应考虑周全。事实上当肺门及（或）纵隔有广泛淋巴结转移时，依靠手术刀企图达到根除的目的只是一种券的理想。

图1 肺及纵隔淋巴结的解剖编号（NaruKe）

1.上纵隔或最高纵隔；2.气管旁；3.气管前；3a.前纵隔；3b.气管后或后纵隔；4.气管-支气管；5.主动脉弓下或Botallo氏；6.主动脉旁（升主动脉）；7.隆凸下；8.食管旁（隆凸以下）；9.肺韧带；10.肺门；11.叶间；12.叶内——上叶，中叶，下叶；13.段；14.亚段

手术操作要点

肺癌手术治疗取得成功，主要依赖严密周详的围手术期处理以及术者的熟练操作。在掌握肺门支气管、血管等解剖学的基础上轻柔准确地运用锐法为主的分离并妥善缝扎结切断相关血管及支气管。操作的原则如下：

1.全面探查了解外科肿瘤情况  除了肿物的性状部位、外侵度，还要了解肺门、纵隔等处淋巴结有无肿大或融合成团。为确定有无转移必要时可行肿物及（或）潹 巴结冰冻活检。如有胸液或可疑的其他肺内或胸膜结节，也应予以重视作冰冻活检，必须排除肿瘤扩散的可能，也就是排除病变已达到ⅢB或Ⅳ期，不适于手术切除的程度。

2.手术操作必须轻柔  避免挤压揉搓肿块造成医源性血运播散。

3.静脉先扎原则  实践证明以前提倡的先结扎切断肺静脉，以杜绝癌细胞流入体循环，扩散到全身是有些过分小心。静脉先结扎的病例其远期效果与先扎肺动脉支的无区别，后者还避免了切除肺组织内血液淤积的缺点。