肺癌（外科）(4)

4.血管分支的处理  不能死记解剖课本中叙述的肺动脉分支数，因为个体变异极大。术者千万不要满足于结扎血管支的数字已符合书本描述，惟一表示结扎分支完毕的现象是主干回缩到肺门根部。还要注意有时存在极细的分支，解剖稍有疏忽，即可造成出血。

5.肺静脉异常  有些病人缺少下肺静脉，肺部回心血仅有一条上肺静脉的通路。其确切发生率不详，多发生在左肺，故在行左侧上叶切除时，必须确证下肺静脉之存在，以免发生单一肺静脉结扎切断后，余肺循环有来无回，肺组织高度充血、肝化，病人咯血不止，非再次手术切除不可。

6.支气管截端残余癌  医科院肿瘤医院胸外科122例N₂病例中有3例中有3例残端阳性，无一例活到3年，135例袖式肺叶切除组中，术后检查切缘不净3例，其切缘与肿瘤之距离分别为1.5cm,2cm,2cm。在随访中还发现吻合口部复发者5例，由于病理检查无法都作连续切片，估计残端有残余癌的比率实际还要高于病理报告的统计。这些事实说明切缘距离肿瘤最好应超过2cm，不<1cm，如肉眼判断有怀疑时，应即刻送切缘的冰冻切片，若确有残余，应进一步截除之长度。在肺功能可以承受的前提下，甚至施行全肺切除术，力争达到根治的目的。

7.袖式肺叶切除术  以最常见的右上叶袖式切除为例，开胸后首先探查肿瘤的部位，体积及侵延程度。确证肿瘤位于叶口，尚未侵及主支气管或中间支气管分离纵隔无N₂淋巴结时，可以判定从解剖学与肿瘤学角度适应袖式切除。医科院肿瘤医院的经驵有N₂时（病理ⅢA期），其5年生存率为16.6%，明显低于Ⅰ、Ⅱ期的62.5%。解剖肺门，结扎切断所属肺动静脉分支。游离出叶支气管口部及其邻近的右主支气管，为了解决两个截端切法不一。主支气管应该垂直切断，中间支气则斜行截断。通常叶口部癌瘤侵犯总支气管或中间支气管的外侧壁，其内侧壁往往是正常管壁从外向内上斜行截断，就是多保留对开口侧（内侧）管壁，这样下截端之口径可以增大接近上截口的大小。

在吻合操作时应用细的可吸收合成缝线，先间断结节或外翻褥式缝合侧的膜部。由于此处离术者最远，只是在外侧部开放时能够显露，必须先缝。还因为吻合完毕后该部如发生纰漏，修补几乎不可能。在直视下进行，所以必须缝 合妥贴严密做到一次吻合成功。缝线间距约2mm，线结打在管腔外，对合松紧合适。其次缝合前侧。为了弥合两截端口径大小的不一致性，可以在吻合时调整两端缝线间距，口径大的一侧间距也大一点，较小的一侧缝线间距适当缩小，做到虽然口大口小，两侧一齐缝合妥贴，吻合不漏气。如果发现有漏气处应妥善缝合。如判断在后侧吻合口出现漏气时，补针常十分困难，由于位置关系术者对该处观察检查不清，修补费时而收效不佳。此时不如毅然将前侧吻合拆除几针，以显露后侧缺损区，妥善缝补。仍有困难时可整个拆开吻合重作吻合，这样做吻合口瘘可截取带蒂之胸膜瓣或心包瓣包绕复盖吻合口，这种措施还有助于防止吻合肺动脉瘘大出血的严重并发症。医科院肿瘤医院胸外科2004例资料显示袖式肺叶切除术155例中5年生存率为53.9%（根治性切除者为57.3%，姑息性切除者为14.3%），远优于全肺切除术组的31.2%，分析其可能原因有：袖式组早期（Ⅲ期）病例占全组的89.2%；袖式组的病理类型以鳞癌居多数，占72.9%，由于保留了更多的功能肺组织，使得该组病人术后有较优的生活质量可能是原因之三。

当支气管口肿瘤同是侵及或粘连肺动脉干时，可同时行肺动脉成形术，如受累区小于动脉周径之1/3时作侧壁切除。如超过1/3周径时应作节段切除，对端吻合。为避免吻合口出现张力，肺动脉切除之长度以不超过3cm为宜。血管切缘距肿瘤之距离不<0.5cm。同时行左上叶袖式切除时，肺动脉干切除长度可达5cm。一般先作支气管成形术，再吻合血管。术后需加抗凝治疗。隆突成形肺切除之注意点是气管支气管吻合部无张力，因此切除长度之安全范围从气管下端到对侧支气管不超过4cm。更具体点说，病变同侧主运载气管内延伸距隆突不>1cm，气管下段病变离隆突不>2cm，对侧主支气管病变离隆突不>1.5cm时，适应于隆突全肺切除术。

我国肺癌外科治疗效果近20年来保持在一个比较稳定的水平，与国外情况相似，在6组8960例病人中切除率为80.4%～91.4%。术后并发症发生率为1.7%～22.3%术后死亡率（30d内）为0.8%～3.1%。切除术后5年生存率为27.2%～42%。肺叶切除占70.3%，全肺切除占20%，袖式肺叶切除占4%，部分肺切除占5.1%，隆突成型切除占0.6%。病理类型的分布，鳞癌最多占8960例中的47.5%，腺癌其次为32.6%，顺序而下小细胞肺癌10.3%，大细胞肺癌3.3%，其他5.8%。不同手术方式的并发症发生率和手术死亡率（30d内）有几个特点，根据医科辽肿瘤医院胸外科1721例切除病例的分析，并发症最高的是切除肺组织最少的部分切除组，袖式肺叶切除虽然操作较复杂，并发症却未见增多。试分析原因，有一个可能就是楔形或肺段切除术常造成较多的胴创面，如果止血不彻底，细小支气管截端不妥善缝合结扎关闭，术后血胸气胸的机会就增加，但从手术后死亡率观察，显然全肺切除术由于损失功能组织最多，对循环呼吸功能造成的负面影响最大，死亡率高居各术式的首位。

肺癌外科治疗的病例中不可避免地会发生各种各样并发症，本节开始时已经提到发生率高低各家的报道很不一致，国内大组数值波动在1.7%～22.3%不等。医科院肿瘤医院胸外科的2004例资料在切除的1721例中共发生并发症271例次，总发生率15.7%。将结果分成3个10年期，并发症有明显的下降趋势，60年代并发症发生率达25.6%，70年代减少到19.2%，到80年代进一步降到14.3%。并发症中最常见的是肺部病变包括肺不张、肺炎、呼吸衰竭，1721例组中共计57例次，占全部并发症的21%，16例呼吸衰竭中7例死亡，病死率43.8%,其次是心脏并发症共计30次，占全部的11.1%，第三位是支气管胸膜瘘和胸内出血均为16例次，各占全部的5.9%,胸内出血死亡2例，病死率12.6%，脓胸10例，占全部的3.7%，肺动脉栓塞4例，其它杂项并发症132例次。可见呼吸衰竭心律不齐胸内出血及肺动脉栓塞等4种并发症病死率高，属严重并发症，应重点预防，一旦发生则应积极抢救。