心脏内粘液瘤(2)

⑷心脏多发性粘液瘤：左房最多见，右房次之，左室较少，右室最少，二维超声有肯定的诊断价值。但如为同一心腔内的多发性粘液瘤，超声对肿瘤的数量、大小的肯定估价可能不准确，需要交换体位多方扫查，以防遗漏瘤体较小、活动性也小的病变。

【治疗措施】

（一）手术适应证及时机

心脏粘液瘤一经确诊，必须积极对待，应无例外尽早作好手术切除安排。由于心脏粘液瘤患者经常受动脉栓塞及（或）猝死威胁，必须争取时间予以解除。

1.单纯心脏粘液瘤患者若无全身反应，可作常规择期手术对待，但须最优先安排，不得延误。

2.全身反应严重、病情发展快且有凶险征象者，排除非粘液瘤因素后，应作急症手术安排。

3.反复发作动脉栓塞有死亡威胁者，应作急症手术安排。

4.长期发热，大量抗生素治疗一段时间无效，而又不能排除高热系由粘液瘤本身引起者，应在继续应用抗生素同时，急行手术，不要拖延。

5.有慢性心衰表现，身体衰弱，夜间不能平卧、端坐呼吸、肝大、腹水、下肢浮肿病例，应在查明无其它因素，积极控制心衰，待病情平稳后安排手术治疗。

（二）手术禁忌证

心脏粘液瘤本身并无手术禁忌，但有下列情况之一者，不宜单独作粘液瘤手术切除。

1.恶病体质，由心脏粘液瘤以外的恶性肿瘤所引起，而后者又不宜同期手术切除者。

2.播散性结核感染尚未控制者。

3.心脏粘液瘤末期病例、濒于死亡状态，不堪承受体外循环心内直视手术负担者（须待抢救病情趋稳后）。

4.体内尚有严重化脓性感染病灶未能加以清除控制者。

5.并存复杂先天性心血管畸形和（或）肺部器质性高压病变无法用常规手术方法予以矫治者（应考虑心脏移植或心肺移植）。

轻度心衰（心率快）、贫血、血沉快、高热如非别的因素引起，而系心脏粘液瘤本身所致者，并非粘液瘤切除的手术禁忌。已有的动脉栓塞及其后遗症、合并存在心内膜炎也非心脏粘液瘤的手术禁忌。

（三）术前准备

单纯病例除按择期手术一般要求外，须使患者得到适当休息，勿过多活动，避免急剧翻动身体。

急症手术则按急诊要求。

（四）手术治疗要点

1.运送患者至手术室直至麻醉摆动放体位的全过程中，切须避免过多急剧翻动患者身体。

2.麻醉宜按重症患者对待，注意肝素耐药问题，体外循环中，动静脉端均须安放微孔（40µ）滤器以防止微小瘤栓进入体内。术野充分由外部吸引器吸走时，应注意氧合器液平面，必要时应及时补充。

3.防止瘤栓形成。整个手术过程中，时刻警惕瘤体碎片脱落，形成瘤栓。例如：①正中切口劈锯胸骨时，避免剧烈震动；②阻断循环前，切忌搬动、摸捏心脏，也不做手指心内探查；③术中操作轻柔；④肿瘤切除后彻底冲洗吸净心腔；⑤心肺机动脉端与静脉端分别安装微孔滤器。

4.选择合适心脏切口，充分显露肿瘤（蒂）。不同心腔的粘液瘤或瘤体特大者，或位置特殊的瘤体（蒂），或多发粘液瘤，要采用不同的心脏切口，够大的切口，以充分显露瘤体、瘤蒂。

5.彻底切除，完整取瘤。连同部分正常心肌一并切除，完整取出肿瘤，不留残迹。

6.注意保护心肌，维护正常心脏功能，使复苏平顺。

7.纠正血液异常。心脏粘液瘤多有血液异常（贫血、酸碱失调、电解质紊乱、肝素耐药等），术中应予调整，使达到或接近正常状态，使术后能平稳渡过。

（五）手术技术关键及主要并发症的预防

1.插管

⑴右房瘤：腔静脉插管应尽量靠近其人口处房壁插入；如瘤体较大，疑侵及腔静脉口时，须解剖出上、下腔静脉（包括解剖膈肌）直接从静脉壁插入；巨大粘液瘤完全充塞右房腔及腔静脉近心部而不能从腔静脉壁插管时，须从髂外静脉插管转流深低温（＜20℃）停循环，切开右房切除肿瘤后，再置管于右房转流升温。

⑵左房瘤：不须先插左房减压引流管以免触动瘤体，而可在右上肺静脉附近左房壁直接切一小口引出左房血至心包腔中，用低压吸引管在心包腔内吸血回入氧合器。粘液瘤切除后，再从此小切口插左房管引流，并作左房监测。

2.心脏切口

⑴右房瘤及一般左房瘤：右房前壁切口（右房瘤）及加房间隔切口（左房瘤），既便于切除粘液瘤又便于探查各心腔。

⑵巨大左房瘤或深处左房后壁瘤，可用左右房联合切口，即从右房前壁及房间隔切口向后延长切开左房外侧壁。

⑶右室瘤近三尖瓣口者可通过右房切口切除；右室流出道瘤、近心尖巨大肿瘤或粘连多者须经右室前壁切口切除。

⑷左室流出道瘤且蒂长者可通过主动脉根部切口进行切除。若肿瘤靠近左室心尖应通过左室心尖无血管区平行于左前降支的切口，肿瘤切除清洗后，用垫片条夹心饼干法缝合左室切口。

3.肿瘤切除

⑴避免直接钳夹、镊碰瘤体，特别是葡萄状或息肉状粘液瘤，以防碰碎脱落。

⑵找出蒂部附着处，连同瘤蒂及心肌组织缝以牵引线或用鼠齿钳夹住提起，借助直角钳探测瘤蒂大小范围，沿瘤蒂略大（0.5～1cm）之同心圆切除临床心肌组织（房间隔、房壁全层、室隔、室壁相当厚度），同时扩大心脏切口完整提出肿瘤。

⑶若瘤体较大较重或质脆易脱碎片者（葡萄状、息肉状），心脏切口宜大些，并可借助于一大小合适、柄可弯曲的汤匙托住瘤体、或用吸力较小的吸引器吸住瘤体协同提位取出。

⑷瘤体与心肌、瓣膜等粘连难分者，应一律切除，不予姑息。

⑸巨大而粘连十分广泛的心腔内粘液瘤无法在常规切口操作切除者，应考虑以自体原位心脏移植法，即切下心脏，切除肿瘤，补好缺失区，将心脏复位。

4.肿瘤切除后处理

⑴检查心脏肿瘤是否切除彻底。

⑵察看摘出的肿瘤是否完好无缺。