肾上腺髓质功能亢进

【诊断】【治疗措施】【病因学】【临床表现】  

【概述】

肾上腺髓质是从胚胎神经嵴（外胚层）中移行出来的交感神经胚细胞所形成。这种原始的交感神经细胞有嗜铬酸盐的特性。交感神经胚细胞分化成两类细胞：①交感神经母细胞：成熟后成交感神经节细胞。②嗜铬母细胞：成熟后成嗜铬细胞。因此，从这些细胞发生的肿瘤有4种：即交感神经胚细胞瘤（sympathologonioma）、交感神经母细胞瘤（sympathoblastoma）、交感神经节细胞瘤（ganglioneuroma）和嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）。从嗜铬母细胞发生的嗜铬母细胞瘤（pheochromoblastoma），即恶性嗜铬细胞瘤。交感神经胚细胞瘤和交感神经母细胞瘤常统称为神经母细胞瘤（neuroblastoma）。肾上腺髓质肿瘤--嗜铬细胞瘤是引起髓质功能亢进的主要原因。现在临床上已证实有髓质增生而引起髓质功能亢进的病例。嗜铬细胞瘤的病例早在1世纪前已有报道，但至1927年起才有临床手术摘除肿瘤的成功报道。1949年Holton及1950年Goldenberg等发现嗜铬细胞瘤分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，从此才了解嗜铬细胞瘤的临床发病机制。过去认为嗜铬细胞瘤是一种罕见病。近年来，由于诊断方法的不断改进，发现的病例有所增加。据统计其发病率占所有高血压病例的0.4～2.0％。

【诊断】

如有典型的发作型高血压，又能触及肿瘤，则诊断较易，但仍须用特殊检查方法明确诊断。但因临床上嗜铬细胞瘤常有不典型和多变的症状，以致部分病例被误诊，故凡高血压病例，都应检测其尿液中儿茶酚胺及其主要代谢产物的排出量；同时对不明原因的腹部肿块亦要考虑到嗜铬细胞瘤的可能。

（一）血与尿中儿茶酚胺及其代谢产物的测定　某些食物和药物可干扰其测定，故检查前必须停用（表1）。

项目 升高 降低 儿茶酚胺 咖啡、香蕉、甲基多巴、奎宁、茶碱、水合氯醛、异丙基肾上腺素如用荧光法测定，不能用四环素、红霉素、土霉素 氯压定 VMA 咖啡、巧克力、柑桔类水果、阿司匹林、磺胺类药物、青霉素、左旋多巴、亚硝酸甘油、萘啶酸 安妥明（atromid-S) MN 氯丙嗪   

高血压发作时，测定血浆或尿中儿茶酚胺增高较明显，尤其测定发作后3小时尿儿茶酚胺及香草基扁桃酸（VMA）排出量并与不发作时的3小时排出量作比较时更为明显。

正常人尿中VMA24小时排出量1～6mg。超过10mg/24h则有诊断意义。有时病人留24小时尿有困难时也可测尿中VMA和肌酐比率，正常为0.25～3.5μg/mg，正常平均值为1.4μg/mg。正常人24小时尿中儿茶酚胺排出量肾上腺素10～30μg，去甲肾上腺素20～60μg。

血浆中正常儿茶酚胺值＜1μg/L，肾上腺素0.05±0.03μg/L，去甲肾上腺素为0.2±0.08μg/L。

（二）药理试验　仅在诊断不能肯定时才采用。诊断如已肯定时不再作此试验。因此试验有一定的危险性和副作用。测定前尚须做一些准备工作：①停服镇静剂及所有干扰儿茶酚胺测定的食物和药物2天。②静卧15分钟，重复测定血压至血压稳定在一水平上。③试验前应排空膀胱。④准备好去甲肾上腺素、酚妥拉明（rigitine）和其它抢救药物。

1.激发试验　适用于高血压不明显，收缩压低于22.7kPa（170mmHg）者。①按摩试验：按摩肿块或可能长有嗜铬细胞瘤的部位，并同时观察其血压的变化。②冷加压试验：右臂测血压，左手浸泡在4℃冷水中至腕上部达1分钟。在15秒，30秒，60秒，2分，5分，15分钟时分别测量血压1次，直至血压恢复正常。如血压上升超过原来达4.6/3.33kPa（35/25mmHg），则为阳性。③组胺（histamine)试验：静脉快速注入组胺0.05mg后，每半分钟测血压1次，共3分钟，随后每2分钟1次共15分钟，直至血压平稳为止。患者如血压超过原来6/3.33kPa（45/25mmHg）并持续5分钟为阳性，表示有嗜铬细胞瘤可能。激发试验后测定尿VMA排出量（1小时、3小时或24小时）并与激发前作比较则意义更大。如激发试验中出现高血压危象，可静脉滴入酚妥拉明（rigitine)拮抗之。组胺试验有假阳性发生约10%，假阴性5%以上。副作用有头痛、面红、心动过速、血压下降、支气管痉挛等。哮喘病人忌用。④胰高血糖素（glucagon）试验：剂量为0.5～1.0mg，方法同组胺试验。⑤酪氨酸（tyrosine )试验：剂量为1mg，方法同组胺试验。

2.抑制试验　试验前的准备同激发试验。适用于血压高于24/14.66kPa（180/110mmHg）的患者。①酚妥拉明（rigitine):静脉快速注入酚妥拉明5mg（用5ml生理盐水稀释）后，如血压下降超过4.6/3.33kPa(35/25mmHg)且持续3～5分钟者为阳性，说明有嗜铬细胞瘤可能。如有休克时，可用去甲肾上腺素拮抗。②苯苄胺（dibenzyline）试验：口服苯苄胺20mg1日3～4次共2周。血压下降，发作减少，症状明显好转者为阳性。同时也作为术前准备之一。

（三）肿瘤的定位　嗜铬细胞瘤的定位方法同其它肾上腺肿瘤，如B超，CT均是常用的诊断方法。嗜铬细胞瘤一般体积较大，血供丰富，故也较容易发现。但在作某些带有一定创伤性检查前（如肾上腺血管造影），应同手术一样，做好充分准备，以防在检查中出现高血压危象和意外。肾上腺动脉造影或腹主动脉造影常可发现一血供十分丰富的肿瘤。常可见较粗的供应动脉。因肿瘤富于血供，故在作腹主动脉造影时，有时不但能显示肾上腺部位的较大嗜铬细胞瘤，也可显示异位的或多发的其它嗜铬细胞瘤。这对手术是十分有帮助的。肾上腺静脉造影除可显示肿瘤外，尚可从静脉导管抽取不同部位的静脉血测定血中儿茶酚胺含量来帮助诊断。用放射性核素标记的肾上腺髓质显影剂（如¹³¹I-MIBG）作核扫描，也有助于肿瘤的定位。