枢椎齿状突骨折

【诊断】【治疗措施】【发病机理】【临床表现】【辅助检查】  

【概述】

枢椎齿状骨折并非少见，在chengren颈椎骨折脱位中占10％～15％，不幸的是，仍不时有齿状突骨折在首次就诊时被漏诊的报道。任何外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬，伴或不伴神经压迫症状的患者，应当给予反复的X线检查，包括CT检查，以免可能的齿状突骨折遗漏。

【诊断】

详尽、准确的受伤史和体格检查，常能使医师考虑到这种损伤的可能。摩托车事故是年轻人群中齿状突骨折的常见原因，在老年人群中这各损伤的最常见原因是简单的坠落。枢椎齿状突骨折伴后脱位是比伴前脱位更加严重的损伤，出现神经症状的概率也更大，在老年人群中更为常见。

X线检查是诊断齿状突骨折的主要依据和手段。当诊断有怀疑时，应反复拍片，加摄断层片或行CT检查，MRI检查可提供脊髓损伤的情况。在横切面上，齿状突和脊髓各占椎管矢状径的1/3，余1/3为缓冲间隙（图1）。chengren寰椎前弓后缘与齿状突之间距离（AO间距）为2mm～3mm，儿童略大，为3mm～4mm，超出这一范围即应考虑有齿状突骨折和/或韧带结构断裂。开口位片上齿状突两侧不对称，亦应怀疑该部位的损伤。清晰的开口位片可以显示齿状突骨折及骨折类型。侧位片可显示骨折类型及前或后的移位和是否有寰枢椎脱位。另须注意有无合并颈枕部其他部位的畸形和骨折。

图1　齿状突和脊髓各占椎管矢状的1/3

诊断需与寰椎横韧带断裂、横韧带撕脱及寰枢椎后脱位相鉴别。横韧带断裂时AO间距超过5mm，齿状突完整。横韧带撕脱时可见开口位片上的寰椎侧块间出现不规则骨块，CT横扫可明确诊断，显示寰椎侧块面的小缺损及游离骨块。寰枢椎后脱位在侧位X线片上显示前弓与齿状突位置颠倒，在齿状突前方或顶端有时可有小的骨折碎片存在。此外需注意有无合并枕颈部畸形。如寰椎枕化、颅底扁平等。

一个齿状突骨折的诊断应包括以下五点：（1）齿状突骨折的类型；（2）有无移位及方向；（3）有无神经损伤；（4）有无伴髓的邻近骨骼和软组织损伤；（5）有无合并全身其他部位损伤。

【治疗措施】

未经治疗或治疗不当造成的齿状突骨折不愈合率为41.7％～72％，且同时存在潜在的寰枢椎不稳定，一旦发生移位就可能导致脑干、脊髓或神经根的急性或慢性损伤，引起严重的四肢瘫痪、呼吸功能障碍甚至死亡。故对枢椎齿状突骨折的患者应积极治疗，根据骨折类型、移位情况、及年龄等因素综合考虑，采取积极的治疗措施。

非手术治疗　包括直接石膏固定、牵引复位+石膏固定和Halo支架固定三种。对无移位的稳定型骨折，可直接选用石膏固定，8～12周后拍片复查，临床愈合后仍用颈托保护2～3个月。对伴有移位的齿状突骨折，采用牵引复位+石膏固定的治疗方法。牵引重量一般为1.5～2kg，不宜过大，以免过牵，导致骨折不愈合。牵引方向及颈部位置应根据骨折移位情况而设定，并随时调整。2～3天内反复摄片复查（床边片包括前后位和侧位片），了解复位的情况，并调整牵引位置，一旦获得良好复位取中立位，维持牵引3～4周，然后在维持牵引下取仰卧位施行头颈胸石膏固定。3～4个月后拆除石膏，摄X线片了解骨折愈合情况，临床愈合后同前处理。过早行石膏固定可能导致骨折不愈合。头部Halo环固定，借助撑杆与胸部石膏连接，能够保持相当的稳定，国外文献报道可限制86％的颈部活动，治疗获得较好效果，但安装较为复杂，由于穿孔和固定，其并发症并非少见，如钉孔感染，压疮等。此外，Anderson等对42例颈椎损伤使用Halo支架制动的患者进行前瞻性研究，在伤后行Haol支架固定5天内拍摄仰卧位和直立位的侧位X线片。在未损伤节段，位置改变产生了平均3.9°的成角，最大活动度发生在枕骨和寰椎之间（8°）；在损伤节段，矢状面的成角平均7°，水平位移平均1.7mm。损伤节段的活动度与损伤平面和骨折类型无关，在45个损伤闰面中35个平面的成角大于3°，或位移大于1mm占77％。因此，作者建议在使用Halo支架治疗不稳定性颈椎损伤时，应当拍摄仰卧位和直立位的侧位X线片，如果出现过度的活动，应当考虑替代的治疗方法。Halo支架固定时间也是3～4个月，拍片示骨折愈合后改用颈托保护2～3个月。

手术治疗　手术治疗包括前路螺丝钉骨折端间加压内固定术和后路融合术，及脊髓受压部位的减压术。

1.前路螺丝钉骨折端间加压内固定术：当前流行的前路螺丝钉内固定术方法基本相似，均是从枢椎椎体的前下方向齿状突顶部钻洞，普通皮质拉力螺丝钉用2.5mm的长钻头，中空螺丝钉用1.2mm克氏针，到达齿状突顶部的后半部皮质，然后攻丝，最后置入合适长度的螺丝钉（图1）。整个过程必须在垂直和水平两个方向同步的影像增加X线监视下进行，以即时明确克氏针和螺丝钉的方向、浓度和骨折端的位置，在钻孔和攻丝时牵开并保护好软组织是绝对必要的，以防止损伤重要结构。螺丝钉应达到齿状突后半部顶部的皮质，但又不能穿透皮质进入枕骨大孔。各家争论发生在螺丝钉的选用及放置的数量上。Rilger等认为使用两枚Double-threaded螺丝钉可提供骨折端间的压力和旋转的稳定。McBride在尸体标本上进行生物力学研究，比较两枚3.5mm中空AO螺丝钉和一枚4.5mm中空赫伯特螺丝钉固定齿状突骨折时的强度，发现4.5mm中空赫伯特螺丝钉组的按扭转强度平均值为1196牛顿·米/度（N·M/deg），3.5mm中空AO螺丝钉组抗扭转强度平均值为434N·M/deg，两者相差显著。抗剪切强度两组分别为106.9和86.1千牛顿/米²（K·N/M²），相差不显著，而认为一枚4.5mm中空赫伯特螺丝钉治疗Ⅱ型齿状突骨折的稳定性优于两枚3.5mm中空AO螺丝钉，且前者仅需置入一枚螺丝钉，可缩短手术时间，降低手术风险。Graziaro等在8具尸体标本上进行一枚和两枚3.5mm螺丝钉固定齿状突骨折的比较，得出类似结果：一枚和两枚螺丝钉内固定在抗弯曲和抗扭转强度上相差不显著。Sasso等的研究结果类似：尽管两枚螺丝钉内固定较一枚螺丝钉提供了更高的抗伸展强度，但在导致固定失败的载荷上相差不显著。此外，他们还发现螺丝钉固定所提供的稳定性仅为解剖完整时齿状突稳定性的50％。Doherty也得出单枚螺丝钉固定齿状突骨折将产生相当于未骨折的齿状突一半稳定性的相似结论。Knoringer认为与常规螺丝钉相比，Double-threaded螺丝钉的属部几乎全部埋入骨质，能够使手术过程简化，降低手术风险，术后对局部软组织的刺激也小。Nucci等对92个chengren正常齿状突进行测量，并与两枚3.5mm的齿状突螺丝钉的放置至少需9.0mm的内径，结论是95％的测量对象其齿状突直径达到这个尺寸。Chang等对Ⅱ型齿状突骨折未移位或有移位但可达到解剖复位的患者给予单枚4.5mm Double-threaded螺丝钉内固定，对只能部分复位的患者给予单枚3.0mm Double-threaded螺丝钉内固定，取得满意效果，骨愈合率均为100％。