枢椎齿状突骨折(3)

年龄　大于60岁被认为是齿状突骨折难以愈合的指征，尤其是Ⅱ型骨折，故应考虑手术治疗。Bednar等对11例平均年龄74岁的齿状突骨折患者进行前瞻性治疗研究，发现积极的治疗（早期手术和术后早期活动）可显著降低老年齿状突骨折患者死亡率。

多发伤和伴随伤　对多发伤的患者要全面诊断，分清主次，按序处理。对伴先天性畸形的患者，如扁平颅底、寰椎枕化等，应根据脊髓压迫的部位和损伤的情况，应根据影像学检查充分考虑损伤的情况，创伤机制及脊髓功能，综合处理，达到减压和稳定的目的。

治疗程序

根据当前国内的情况，前路螺丝钉固定术尚难以推广，尽管这是更符合脊柱生物力学特点的治疗方法。对一个齿状突骨折患者，首先要明确诊断，对诊断的五点内容应有明确的答案。对伴有邻近骨和韧带损伤的患者，可早期手术治疗；对无邻近组织伴随伤的患者，首先考虑保守治疗，力争早期牵引复位，复位后维持牵引、固定，以期愈合。对复位困难或复位难以维持的患者，及陈旧性骨折不融合者可者可考虑早期施行寰枢固定和融合术；对伴有寰枢椎不稳的患者，常伴有脊髓和神经压迫症，不能单纯固定寰枢椎，必须将寰椎后弓切除减压，必要时应将枕骨大孔后缘切除减压，然后行枕颈融合术。

Fuju等提出一个齿状突骨折治疗的图解，结合文献及笔者的经验。图示如下：（图3）

图3　齿状突骨折的治疗图解

注：1.伴随伤是指邻近骨和韧带损伤，造成骨折不稳定者；2.带*号者也可行前路螺丝钉固定术

【发病机理】

有关齿状突骨折的分类有几种不同的系统。Schatzker等按照骨折线位于副韧带的上方或下方而分为高和低两类。Althoff将齿状突骨折分为A、B、C、D四型，A型骨折的骨折线通过齿状突的峡部，其余三型骨折的骨折线定位于更低解剖位置（图1）。

图1　齿状突骨折Althoff分类

在临床上目前最为流行的分类是Anderson和D'Alonzo分类：将齿状突骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型（图2）。Ⅰ型骨折又称为齿尖骨折，为齿状突尖韧带和一侧的翼状韧带附着部的斜形骨折，约占4％；Ⅱ型骨折又称基底部骨折，为齿状突与枢椎体连接处的骨折，最为常见，约占65％；Ⅲ型骨折为枢椎体部骨折，骨折端下方有一大的松质骨基底，骨折线常涉及一侧或两侧的枢椎上关节面，约占31％。多数作者认为这种分类方法对临床有指导意义，以其为基础，再结合骨折的程位程度和方向，以及患者的年龄等因素，能够藉以选择有效的治疗方案并判断骨折的预后。但对其中Ⅱ型齿状突骨折，有作者提出几种亚型：Hadly等提出ⅡA型齿状突骨折，定义为：齿状突基底部骨折、骨折端后下方有一较大的游离骨块，为固有的不稳定骨折。Pederson和Kostuil提出ⅡB和ⅡC型骨折，ⅡB型骨折即anderson和D'Alonzo分类和Ⅱ型骨折和Althoff分类的B型骨折；ⅡC型骨折的定义是骨折线至少一侧或两侧均位于副韧带的上方，相当于Althoff分类的A型骨折（图3）。

此外，齿状突骨折还有一特殊类型：骨骺分离。枢椎齿状突大约2岁时在其顶端又发生一个继发骨化中心，至12岁后与枢椎齿状突的主要部分融合，而齿状突本身在4岁时开始与枢椎椎体融合，大多数可在7岁左右完成融合。故在7岁以前，齿状突骨折是以骨骺分离为特征的。

图2 齿状突骨折Anderson-D'Alonzo分类

图3　齿状突骨折Pederson-Kostuil分类

另有罕见的齿状突垂直骨折的报道，迄今，在英文文献上仅有2例个案报道：1例由Johuson等于1986年报道，另1例是由Bergenheim等于1991年报道，不能被归入以上的分类。

齿状突骨折显然涉及了多种不同的损伤机制。Althoff对尸体颈椎标本进行生物力学研究，分别对寰枢关节施加过屈、过伸及水平剪切等载荷，均未造成齿状突骨折，因此他认为前后水平方向的外力主要引起韧带结构的破坏，而不引起齿状突的骨折；在其进一步的实验研究中，造成齿状突骨折的不同类型的载荷从小到大依次为：水平剪切+轴向压缩，与矢状面呈45°的前或后侧方的打击，侧方打击，因此提出水平剪切+轴向压缩的共同作用是造成齿状突骨折的主要机制，而侧方的打击是引起齿状突A型（ⅡC型）骨折的必需外力。Mouradian等在实验中也发现侧方载荷可引起齿状突骨折。Doherty等通过生物力学实验认为侧方或斜侧方载荷导致Ⅱ型齿状突骨折，而过伸暴力导致Ⅲ型齿状突骨折。但在临床上，有些患者所描述的受伤机制与此不尽相同。Pederson报告1例77岁男性患者，额颞部承受了一个从前向后的暴力，导致一个ⅡC型齿状突骨折，骨折端向后移位达20mm。此患者的受伤机制可以假设为一个过伸暴力通过寰椎前弓传递到齿状突，造成骨折、移位，其中一个直接的暴力矢量是从前向后的矢量，通过头颅传递给寰椎前弓，再传递到齿状突，形成一个水平的剪切暴力（图4）。

图4　水平剪力迫使齿状突绕X轴旋转

齿状突骨折也可发生在屈曲型损伤，而产生向前移位，在这个类似铡刀的机制中，一个完整的横韧带足以传递足够的能量，引起齿状突骨折和向前移位（图5）。在多种暴力的联合作用中，扭转暴力的存在，将使齿状突易于发生骨折，其机制有以下三点：（1）在旋转时，翼状韧带已经被最大限度伸展；（2）在旋转时，韧带和肌肉均处于紧张状态，小关节突关节咬合紧密，其他平面的损伤被减到最小；（3）寰枢关节占颈部旋转活动的50％，受旋转暴力时，该部位所承受的载荷也最大。总之，齿状突骨折的机制复杂，屈曲、伸展、侧屈以及旋转暴力都涉及其中，在一个患者身上，分析骨折类型、骨折移位及头面部附属伤之间的关系，常可推断出其损伤机制。

图5　侧刀机制