枢椎齿状突骨折(2)

图1　齿状突骨折前路螺丝钉内固定术

先用2.5mm钻头钻洞，再用3.5mm丝锥攻丝

手术后处理：手术后在ICU病房观察24小时，密切观察呼吸情况。6周内携带一个坚硬的颈托作保护，6周可在休息和洗澡时去除颈托。于术后6周、12周和24周时复查X线片。

前路螺丝钉内固定的禁忌证：（1）齿状突骨折伴一侧或双侧寰枢关节骨折；（2）齿状突骨折伴不稳定的Jefferson骨折；（3）不稳定的Ⅲ型齿状骨折，Halo支架或石膏固定不适合；（4）不典型的Ⅱ型齿状突骨折：粉碎性骨折或骨折线斜行与预定的螺丝钉进入方向几成平等；（5）C_1～2不可逆的的骨折移位，如陈旧性骨折。（6）齿状突骨折伴寰椎横韧带断裂；（7）不稳定的Ⅱ型骨折或浅的Ⅲ型骨折，伴有明显的驼背畸形限制了颈椎的伸展；（8）不稳定的Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折在老年人伴有退变性椎管狭窄；（9）齿状突病理性骨折（图2）。

从脊柱的生物力学观点考虑，前路螺丝钉骨折端间加压内固定术要优于后路融合术，符合AO/ASIF原则，且它能够保留至少部分的上颈椎旋转功能，更是明显的优点。但如果技术使用不当，或使用于禁忌证，则并发症较多。该手术需要特殊的器械，及双“C”臂增强X线监视器，价格昂贵，目前国内尚难以推广。

图2　骨折线斜型是前路螺丝钉固定的禁忌证

2.后路融合术：包括上颈椎后路融合术和枕颈融合术。

上颈椎后路融合术包括钢丝固定术（Gallie术式和Brooks-Jenkins术式）和跨关节螺丝钉固定术。前者上一章已作介绍，这里介绍跨关节螺丝钉固定术。

手术方法：患者取俯卧位，侧位影像增强X线确定齿状突骨折已复位。颈部屈曲，以利螺丝钉放置，消毒前再次影像增强X线观察确定无再移位。

后正中切口从枕后粗隆至颈₄，显露寰椎后弓，颈_2～3棘突、椎板、关节突。对残留的难复性前脱位可轻柔牵拉枢椎棘突和寰椎后弓使其复位。注意：钳夹反弹可能是致命的，故钳夹必须牢靠。对残留的难复性后脱位可借助于应力量复位。切记复位不能勉强，或以暴力形式。

锐刀细致解剖枢椎板和关节突，椎板和峡部的上方用锐的神经剥离子剥离，上方显露至寰枢关节的后关节囊，避免显露外侧的椎动脉，否则易致损伤。于关节突内面外侧2mm，下关节突边缘上方3mm作螺线钉置入点，在侧位影像增强X线监视下，按完全矢状面的方向，钻入2.5mm的长钻头，从峡部内侧部进入侧块，前方穿过寰椎侧块的皮质，测量长度，3.5mm皮质骨丝锥攻丝，然后置入螺丝钉。整个过程在侧位影像增强X线监视下操作，避免水平方向钻孔，否则不能进入寰椎侧块并可能伤及椎动脉。

两侧螺丝钉置入后，作C_1～2后侧融合，选用植骨和后侧钢丝固定方法，可增加固定的牢固性和融合率。寰椎后弓有骨折或行减压后，应融合寰枢关节，采用锐神经剥离子推开含枕大神经的软组织，显露寰枢关节，用一根克氏针钻入寰椎侧块，即作牵引又作标志，切开关节囊，显露寰枢关节，小锐骨刀凿除关节面后半部软骨，然后以松质骨充填，螺线钉加压固定。

手术后处理：同前路螺丝钉固定术后。

跨关节螺丝钉固定术在生物力学上优于钢丝固定术，适用于急、慢性寰枢椎不稳，尤其伴有寰枢后弓骨折或需行C₁后路减压术时，可免于施行枕颈融合术（见上一章），但技术上有一定难度。

治疗方法的选择

治疗方法的选择需根据骨折类型，是否伴有移位、复位情况及年龄等因素综合考虑。

骨骺分离　均为7岁以下儿童，一般无神经症状出现，首选的治疗方法是保守治疗。仅在牵引不能获得复位或维持复位困难时，方考虑上颈椎后路融合术。

Ⅰ型齿状骨折　通常是稳定的骨折，因骨折部位距横韧带较远，即使在未充分制动的情况下出现骨折不愈合，也不会出现不稳定的结果，故可予保守治疗。但也有作者认为Ⅰ型齿状突包括：（1）至少一侧翼状韧带枕骨部分的断裂；（2）至少部分覆膜的断裂，故其可能是寰枕不稳的一个X线征象，是不稳定的骨折，有潜在的生命危险，可能需要呼吸和血流动力学的支持，处理时需密切关注。如果存在纵向的分离，需立即使用Halo支架制动；伴有前或后移位者行颅骨牵引，以达到复位和减压的目的；多数患者需行枕颈融合术以达到稳定的目的。

Ⅱ型齿状突骨折　此型骨折最为常见，治疗有一定困难，争论颇多。保守治疗的不愈合率较高，anderson和D'A'Lonzo报道为36％。目前通告的治疗方法是颅骨牵引复位，然后行后路融合术、酌情行减压术。后路融合术的指征是：（1）颈脊髓损伤；（2）持续的颈部症状；（3）骨折严重移位（≥5mm）或成角畸形（≥10°）；（4）寰齿间距大于5mm；（5）陈旧性骨折或骨折不愈合。

Ⅱ型齿状突骨折伴后移位时，采用Gallie术式后可能出现再移位，因而采用Brooks-Jenkins术式。因为在Gallie术式中，钢彘分别绕过寰椎后弓和枢椎棘突，然后在后方的植骨块后面结扎，这在寰椎后弓上产生了一个向后的力，导致术后再移位；而Brooks-Jenkins术式采用两个楔形植骨块分别嵌于两侧的寰椎后弓和枢椎椎板之间，钢丝加压固定，不产生向后的力，并能起到维持复位的作用。此外，伴后移位的患者伴有寰枢后方骨折的可能性较大，术前需注意观察，此种情况的最佳选择是后路跨关节螺丝钉固定术。

对Ⅱ型齿状突骨折不融合或陈旧性骨折的患者，常规的方法是后路融合术。也有作者选择性地采用前螺丝钉内固定术取得成功。对伴有颈脊髓压迫症的患者，需鉴别压迫来自前方还是后方。对主要是前主的压迫，后方的间接减压不能解除压迫，需施行前方经口手术，切除齿状以获得减压，并结合不同的后路融合术。

Ⅲ型齿状突骨折　无移位的Ⅲ型骨折是稳定的骨折，可予石膏和颈托固定。对伴有移位的Ⅲ型骨折可行牵引复位加石膏固定。国外文献多推荐Halo支架治疗，目的是在Halo支架上纠正成角畸形，并制动到骨折愈合，因明显的齿状突向前移位或成角畸形将造成颈椎管狭窄和脊髓压迫，对残留的移位一般不需治疗。对一些特殊的不稳定骨折需考虑手术治疗。包括后路融合术和偶尔的、前路螺丝钉内固定术。