枢椎齿状突骨折(4)

横韧带传递能量造成齿状突骨折

【临床表现】

枕部和颈后疼痛是最常见的临床症状，并常有枕大神经分布区域的放射痛。颈部僵硬呈强迫体位，典型的体征是患者用手扶持头部以缓解疼痛，此类情况在临床并不常见。有15％～33％的患者有神经系统的症状和体片。其中以轻度截瘫和神经痛最为常见，曾有齿状突骨折伴第十和第十二对脑神经瘫痪的报道。症状的轻重视骨折移位压迫脊髓的程度和部位而定，严重的可发生呼吸骤停，多见于老年人，常当场死亡。

齿状突陈旧性骨折的临床表现较为隐匿，因外伤史有时不明显。Crockard等报道一组16例陈旧性齿状突骨折患者，有3例已忘了颈部外伤史，其余的患者因初诊时医师对其外伤的重要性估计过低而漏诊，症状包括C₂神经根疼痛、双手无力和行走困难。

【辅助检查】

影像学检查

对怀疑诊断的患者，普通的X线检查是首选的，包括颈椎正位片、开口位片和侧方伸、屈位片，但由于患者就诊时常有颈部僵硬甚至强迫体位，标准、清晰的X线片有时难以一次获得。在初次X线检查没有显示清晰的解剖关系或明确的骨折征象，而临床仍有怀疑时，两张开口位片和两张枕颈部侧位片应视为常规检查，以明确诊断。但由于颈枕部骨质重叠较多，当齿状突骨折不伴移位时，偶尔普通的X线检查会出现阴性结果，故在下述情况时，需拍摄矢状面和冠状面的断层片：（1）临床怀疑齿状突骨折但普通X线片显示阴性；（2）普通X线检查提示可疑骨折征象，这是最常见的指征；（3）明确的齿状突骨折，但怀疑邻近存在伴随的骨折。Ehara等在齿状突骨折的影像学研究中，将拍摄断层片的结果分为三类：Ⅰ.断层片证实了普通X线检查的发现；Ⅱ断层片显示了更多的发现或损伤的内容有了更全面的展示；Ⅲ.仅仅在断层片上显示有齿状突的骨折。其50例齿状突骨折的患者中有24例在初次普通X线片上得以明确诊断，另26例拍摄了冠状面和矢状面的断层片。在19例Ⅰ组患者中，有两例冠状面断层片没有证实骨折，矢状面断层片明确了诊断。4例Ⅱ组患者中，2例显示骨折线延伸到枢椎上关节面，1例显示骨折线涉及枢椎椎体，另1例的普通X线片除了开口位片上显示齿状突略有偏歪外，基本上是阴性的，在冠状面的断层片上显示了斜形的Ⅱ型齿状突骨折。另有3例普通X线片完全阴性，仅在断层片上显示骨折，为Ⅲ组。笔者在门诊发现过初次X线照片显示可疑齿状突骨折，两张开口正位片检查后排除了骨折的病例。显然，不论是假阳性或是假阴性结果，都使患者遭受到损失，应予注意。

X线片显示的齿状突骨折主要是骨质中断、移位和成角，最可靠的指征是移位，有时开口位片上齿状突侧方成角是唯一的征象。一个高质量的侧位片在齿状突骨折的诊断中是必需的，因齿状突骨折常伴有前后移位和成角，且移位方向的信息对治疗有指导意义。但偶尔齿状突解剖突异，出现向后倾斜，应避免误诊为骨折。间接征象如椎前软组织阴影的价值可能仅局限于损伤的定位，且有时椎前软组织是正常的，特别是伤后立即检查的情况。另一方面，有时头面部骨折，也可造成椎前软组织肿胀。Ehara的50例患者，43例在一张最初的侧位片上显示骨折征，占86％，3例在开口位上显示齿状突骨折，1例在头颅侧位片上发现齿状突骨折，仅有3例普通X线片阴性。断层片上显示齿状突骨折主要是骨皮质的中断和齿状突基底部的阴影，矢状面的断层片可显示齿状基底部的阴影，矢状面的断层片可显示齿状突骨折移位和成角，对诊断非常有价值。Harris等描述了矢状面投影上齿状基底部一个环形阴影，显示骨质中断，是Ⅲ型齿状突骨折的一个征象。

CT检查可清楚地显示骨折及移位的情况，尤其在患者强迫体位造成普通X线片上解剖结构显示不清时，Blacksin和lee报告100例严重创伤患者常规拍摄颈椎侧位片并以常规颈枕部CT替代开口位片。结果CT发现7例8处骨折，3处在枕骨大孔，5处位于C₁₂水平，而普通X线颈椎位片除2例显示了椎前软组织阴影增宽外，未发现骨折征，显示CT检查的重要性和优越性。MRI检查可清楚地显示骨折移位造成脊髓受压的情况及脊髓损伤的程度，还有邻近软组织损伤的情况。Pederson报道1例齿状突骨折伤后16周，因持续颈部疼痛和进行性神经压迫症状而行MRI检查始获诊断，MRI显示寰枢椎复合体完全骨折伴后脱位，脊髓受压严重。此时复习X线片，发现受伤当天所摄颈椎侧位片显示齿状突骨折，骨折线通过狭部（为ⅡC型骨折），骨折端向后移位约20mm，再行CT检查确定了20mm的齿状突骨折后移位，显示伤后16周骨折移位未发生变化。