前列腺炎(2)

    2. 前列腺液的细菌学检查：细菌数少时，即使染色也不易见到，而靠前列腺液的细菌定位培养后检查结果最终得出结论。少数的革兰氏阴性菌脆弱，如果症状不强，在已给抗生素后再次检查时，便不能确定是否有细菌感染的存在。所以最好在用抗生素治疗前进行细菌培养，以便确定是否是细菌感染。最近一些学者提出，如果尿中有很多白细胞，在四杯法检查前先用5日左右的抗生素（经尿道排泄、对尿路病原菌较敏感，又不易透过前列腺屏障的抗生素，如青霉素类和呋喃坦啶）来清洁尿路，然后无菌操作留取各段尿标本作培养。传统的Meares-Stamey四杯检查法用来进行细菌感染部位的定位诊断，是鉴别尿路感染，Ⅱ型，ⅢA型和ⅢB型前列腺炎的“金标准”。但在实际工作中只有4％的泌尿科医师采用这一方法，原因是此检查方法繁锁、费时、操作困难及价格较高，难以很好开展；假阴性率和假阳性率发生率较高；另外有时不能按摩出前列腺液；且前列腺炎病因中只有5％～10％是细菌性因素。同时Ⅱ型患者一般有尿路感染史，没有者可视为Ⅲ型前列腺炎。最近一些学者运用二杯法来代替四杯法，此法只取按摩前中段尿和轻按摩（减少强烈前列腺按压给患者带来的痛苦）后尿液，进行尿常规及培养检查，可获得四杯法同样结果。
   3. 前列腺炎中免疫球蛋白的定量：在前列腺炎的诊断中有一定的意义。在慢性细菌性前列腺炎患者的前列腺液中，IgA和IgG水平均升高。
四、影像学检查及其它辅助检查
（一） 经直肠前列腺超声检查(TRUS)  最开始常用于诊断前列腺癌和前列腺增生症，后来也用于诊断各种类型的前列腺炎。B超检查可以发现前列腺组织结构混乱，界限不清，但是，用B超做这类检查不很可靠，且经常与检查者的经验密切相关。前列腺炎综合征病人的前列腺有七种不同的超声表现，即高密度和中等密度回声区、无回声区、包膜不规则、包膜增厚、射精管回声及尿道周围区不规则。高密度回声往往代表腺体淀粉样变，中等密度提示炎症和纤维化，无回声区提示炎症。如果前列腺内有以上几种超声征像，即可诊断为Ⅱ、ⅢA型前列腺炎，没有以上B超表现但又具有前列腺炎症候群，则考虑为ⅢB型前列腺炎。还可以在经直肠B超引导下还可进行前列腺组织活检。
（二）经直肠做前列腺穿刺行组织学检查  如果检查发现病人血化验肿瘤指标不正常，或发现前列腺有肿块，需要排除病人患前列腺癌的可能性。需要对病人进行前列腺穿刺活检。有时对前列腺炎亦采用诊断性穿刺，如最有诊断价值的是前列腺脓肿和肉芽肿性前列腺炎，而对普通慢性前列腺炎较少使用。
（三） 尿动力学检查  可了解后尿道神经肌肉机能障碍所引起的前列腺尿道压力的变化，包括：
    1.膀胱颈和尿道内括约肌痉挛性功能障碍/膀胱逼尿肌-内括约肌协同失调：尿流率降低，膀胱颈和前列腺尿道松弛不完全，膀胱颈梗阻或不完全漏斗状，静息状态下最大尿道闭合压异常增高。
    2.尿道外括约肌痉挛性功能障碍/膀胱逼尿肌-外括约肌协同失调：尿流率降低，膜部尿道松弛不完全，尿道外括约肌处尿道狭窄，静息状态下最大尿道闭合压异常增高。这些特征提示交感神经系统功能紊乱，可提示膀胱颈、前列腺部尿道及尿道外括约肌水平呈功能性梗阻，在Ⅲ型前列腺炎综合征患者进行尿动力学检查时常可见到这些特征。尿流率检查可获得排尿异常的信息，应作为常规检查。
五、西医治疗
（一）治疗原则
    1．Ⅰ型：急性前列腺炎的诊断一旦确立，应该立即使用抗菌素。就诊时病人还没有做尿或血培养，因此无法根据细菌培养来选择抗菌素。但是，不要紧，医生往往会依据自己的临床经验选择敏感抗生素，并配合营养支持对症疗法；抗生素的治疗是必要且紧迫的。开始时可经静脉应用抗生素，如最常用的喹诺酮类抗菌素左氧氟沙星、三代头孢菌素菌必治等；也有大夫习惯用广谱青霉素、氨基糖甙类或等。病人发热和排尿症状改善后，可以改用口服药物，疗程最少4周。急性细菌性前列腺炎病人,尿潴留者应避免经尿道导尿引流，应该用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液。如果出现脓肿,可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流。
     2. Ⅱ型：这型前列腺炎治疗起来较急性前列腺炎复杂，需要长时间口服有效的抗生素。对于无明显症状的病人是否需要治疗有不同意见，有专家认为可以服抗菌素4到6周，也有专家认为不需要治疗。对发作间期有慢性症状的病人的用药疗程，一般先用抗菌素2周，如果明显，可以继续服用到4到6周，如果服药2周病情不好转，则需要根据细菌培养结果改抗菌素。肾上腺受体阻滞剂如高特灵或可多华可以与抗菌素同时服用，一般用药疗程3个月。病人还可以配合中成药或理疗等治疗。单纯前列腺炎不采用手术治疗，手术仅仅是适用于合并有前列腺肥大的病人并有严重梗阻的病人。
    3. Ⅲ型：包括ⅢA型和ⅢB型。ⅢA型：由于病原学诊断的不确定性，以及可能有某些难以培养的病原体，一般抗生素的治疗是临床医生根据其经验来应用的，可以采用连续或序贯法给药，一般用药疗程为两周。如果抗生素治疗有效（如病人的症状减轻），则需要继续用药4周以上；反之，当这些抗生素治疗无效时，就没有必要进一步使用抗生素了。a-受体阻滞剂（如高特灵、可多华等）对部分前列腺炎病人是有效的，建议服用疗程为3个月；上述治疗如有效，即可以缓解病人的炎症性疼痛；非那雄胺适用于老年病人同时合并有前列腺增生的病人；戊聚糖多硫酸盐及其他植物药疗法可以改善耻骨上疼痛和排尿异常；前列腺按摩对 部分病人有效，1/3患者的症状可以得以缓解；最后可以考虑经尿道热疗。ⅢB型：改善症状是治疗的主要目的，可以采用序贯或联合应用a-受体阻滞药、止痛药、肌肉松弛药、非甾体类抗炎药、抗抑郁药物、前列腺按摩、生物反馈和其他支持疗法，同时进行饮食和生活方式的调整。
   西医对慢性非细菌性前列腺炎的治疗原则：2000年10月美国国立卫生研究院对慢性非细菌性前列腺炎的治疗制定了如下原则：第一线治疗为抗菌素（如利复星）、α-受体阻滞剂、抗炎药物（如芬必得）；第二线治疗为理疗(包括微波)、植物制剂；第三线治疗为保列治。对于慢性前列腺炎患者，尤其是初期治疗失败的患者，最好选择多种模式的联合治疗策略。