前列腺炎(3)

   综合治疗方案：
 （1）对有明确病原体（如支原体、衣原体）感染的病人，依据前列腺液培养结果和药敏试验，选择合理抗生素治疗。
 （2）未检出病原体的多采用理疗、消炎、解痉、镇痛、补充锌剂及维生素，必要时应用抗生素治疗；
 （3）精神症状应给予心理治疗；          
 （4）一般不采用手术治疗；
 （5）慢性前列腺炎可采用规律的前列腺按摩；
 （6）非甾体类抗炎药物（如布洛芬或芬必得）可起到抗炎和缓解疼痛的双重作用，局部用药(纳肛)效果可能更好；
 （7）其他一些药物或治疗方法：如环氧化酶抑制剂、植物药、解痉药、抗抑郁药、生物反馈技术、前列腺热疗等均可试用。
   4. Ⅳ型：一般不需要治疗，只有在患者合并不育、前列腺癌、前列腺增生、计划施行下泌尿道检查或内镜操作以及其他相关疾病时才考虑采取相应的治疗措施。
（二） 一般治疗方法
   1. 抗生素治疗：抗生素治疗是临床上治疗前列腺炎的常用方法。在美国，38％的泌尿外科医师和49％的非泌尿科医师，在治疗前列腺炎的过程中使用抗生素，而在欧洲和加拿大，绝大多数临床医师使用抗生素，其中非泌尿外科医师使用率更高。在我国的临床治疗中，几乎全部的前列腺炎病人接受抗生素治疗。从理论上讲，抗生素只对I、Ⅱ型有效，但是这两种类型的前列腺炎，只占前列腺炎的5％～10％，频繁使用还可引起细菌的耐药性，故抗生素的使用有待进一步探讨。前列腺炎的治疗应选择脂溶性，容易通过前列腺屏障并在前列腺体内达到有效治疗浓度，弱减性，与血浆蛋白结合率低的抗生素。在美国最常用的抗生素是喹诺酮类药物(60％)，其次是磺胺类药物(24％)和四环素(16%)；而在欧洲、加拿大，一线药为磺胺类药物，其次是喹唑酮类和四环素。如怀疑存在支原体，衣原体感染，宜选用四环素或红霉素，对有细菌培养结果并进行药敏试验者，应根据药物敏感试验选用敏感的抗菌药物治疗。用药时间1—4个月，甚至长达6个月，治愈率30％～50％。停用抗生素，很容易复发。复发后一般仍主张再使用一个疗程抗生素，选用二线药物或通过连续的低剂量抑菌疗法，如SMZco（复方磺胺甲噁唑） 0．5克，1次／日，仍然有效。
  2. 磺胺类药物(复方磺胺甲噁唑、磺胺增效剂等)由于容易通过前列腺脂膜而渗入前列腺内，使前列腺内有较高的药物浓度，仍然是治疗慢性细菌性前列腺炎的最佳选择。复方磺胺甲噁唑(SMZco)，1.0g 口服，2次/日，一般持续服药4-6周，治愈率达30-40%，但最佳疗程尚未确定。有学者建议应用1-4个月，甚至长达6个月，但治愈率并没有显著提高。由于磺胺类抗生素的毒副作用比较明显，抗菌谱也不如喹诺酮类药物广泛，一些国家不太主张选择该类药物，而更加偏爱喹诺酮类药物。
（2）喹诺酮类药物：新的三代喹诺酮类药物因具有脂溶性、前列腺内药物浓度高和抗菌谱广的特点而受到欢迎，是目前治疗慢性细菌性前列腺炎效果比较满意的一线药物，如环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星(氟啶酸)等。建议剂量：环丙沙星，0.2g 口服，2次/日；诺氟沙星，0.2g 口服，2-3次/日；氧氟沙星，0.2g 口服，2次/日；左氧氟沙星，0.2g 口服，2次/日。
（3）此外，头孢菌素类、氨基糖甙类、利福霉素类也可应用。
2. α-受体阻滞剂治疗：α-受体阻滞剂在临床上越来越受到重视，它不仅对ⅢB型有效，对ⅢA型和Ⅱ型前列腺炎同样有效。使用α-受体阻滞剂能使紧张的膀胱颈和前列腺组织松弛，降低尿道闭合压，消除排尿时前列腺内尿液返流，改善排尿功能，从而消除前列腺炎病人的症状。过去使用竹林胺、哌唑嗪，因其选择性差，副作用大，而被新一代α-受体阻滞剂所取代。这类药物有高特灵、可多华和哈乐等，一般主张从小剂量开始，然后逐渐加大剂量。原则是既能达到治疗效果又无明显副作用的剂量，治疗时间至少6个月，这样可减少症状复发。
治疗方案：起始用哌唑嗪0.5毫克 口服，1次/日，睡前服用；2天后 1毫克 口服，1次/日，睡前服用；过2天后1毫克口服，2次/日；再过2天后2毫克口服，2次/。连续服用半年以避免症状反复。
高特灵(国产药称为泰乐)程首剂1毫克 口服，1次/日，睡前服用；3天后2毫克 口服， 1次/日，睡前服用。
甲磺酸多沙唑嗪控释片(可多华) 4mg 口服，1次/日，睡前服用。
  目前的研究认为，前列腺炎症状的显著改善通常要在药物至少使用12周后才能达到，因此国内外专家多主张a-受体阻滞剂可以持续使用半年，甚至更久，以求获得前列腺功能恢复的最佳效果。
3. 前列腺按摩：前列腺炎的发病过程中前列腺导管阻塞，组织炎症纤维化，瘢痕形成，炎症和梗阻互相影响，从而使症状加重。疏通前列腺导管，有利于排空前列腺泡内炎症性坏死物质，也有利于抗生素更好地渗入到前列腺组织。按摩的力量在患者忍受的范围内可以逐渐加大，每周2～3次，促进前列腺排空，可使前列腺变软，形态缩小，加速前列腺炎患者症状的改善。
4. 微波及射频治疗：通过热效应和热传导作用，促进前列腺局部的血液循环，增加前列腺腺泡和腺管的通透性，改善Ⅲ型患者的症状。通过直肠或尿道途径，时间不超过60min为宜。温度在45℃-60℃之间对ⅢA类有效，<45℃对ⅢB型有治疗作用。
5. 经肛门用药：在解剖上，直肠下段与前列腺关系密切，仅以一筋膜相连，其淋巴系统及静脉系统交错相连，利于药物从直肠吸收，并直接进入前列腺局部而发挥作用。或用栓剂，或用灌注、滴注法，其中栓剂又广泛为患者所接受。栓剂内含药物如TMP，利福平，环丙沙星，氯己定，甲硝唑等。或加入糜蛋白酶以促进扩散，或加入吲哚美辛以加强消炎止痛，或加入地西泮以起到镇静安神作用，从而达到改善症状效果。
6. 前列腺内药物注射治疗：因前列腺屏障的作用，使常规药物难以进入前列腺内，达不到应有的浓度而起不到治疗作用。因而有许多人将药物直接注入前列腺内，以求达到前列腺内具有较高浓度药物的目的。一般都采用经会阴注射法，药物可选用庆大霉素，菌必治等各种抗微生物类药物，或加用地塞米松，透明质酸酶以增强消炎抗感染作用。一般每周1次，每次注射前列腺的一叶，3～5次为1个疗程。此法有一定的并发症，如血尿、血精等，还可能引起前列腺的脓肿、纤维化、肉芽肿等。其长期效果也不肯定，所以一般不作首选，可以在药物治疗缺乏疗效时适当使用。一些学者指出，局部注射疗法是一个误区，因前列腺腺叶之间以纤维组织相隔，互不相通，注射到一处，不可能弥散到其他腺叶中，多部位多次注射有加重前列腺纤维化的可能，因而达不到预期效果。