肾脏病临床诊治思路(2)

      第三步：是什么综合征
      （一）肾小球疾病
      1、急性肾小球肾炎综合征：起病急骤，有血尿、蛋白尿、管型尿；常有浮肿和高血压。
      2、急进性肾小球肾炎综合征：起病急骤，发展迅速，很快出现少尿或无尿；有血尿、蛋白尿、管型尿；可有浮肿，高血压常较轻。在初发病时，颇酷似重型的急性肾小球肾炎，但它却继续急进性发展，常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症；肾功能迅速恶化，在数周至数月内发生尿毒症。
      3、无症状性蛋白尿和/或血尿综合征：没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现，主要表现轻至中度蛋白尿（<2.5g/d）和/或血尿。单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿；单纯性血尿必须排除泌尿系感染、结石和肿瘤等所引起血尿。
      4、肾病综合征：①大量蛋白尿（≥3.5g/d/1.73m2）;②低蛋白血症（血浆白蛋白≦30g/L）；③水肿；④高脂血症。
      5、慢性肾小球肾炎综合征：有较长的水肿、高血压病史，尿常规有蛋白尿、管型尿及少量红细胞；肾功能有轻度损害，并缓慢地进展，终于发生肾衰竭。
      （二）非肾小球疾病
      1、肾小管间质疾病综合征：①轻度蛋白尿（<1.5g/d），尿β2-MG增加。②白细胞尿，偶有白细胞管型。③肾小管功能不全，若同时伴有肾小球功能障碍时，肾小管功能障碍早而且严重。④肾可有非对称性疤痕形成和肾盏变形，有些病例有单例肾萎缩。
      2、尿频-排尿不适综合征：病人排尿次数增加，而24小时尿量不增多，有些病人且感到排完尿后又有尿意感觉。排尿时有疼痛、烧灼感或其它不适感觉。
      3、肾结石综合征：有肾绞痛或血尿或排出小结石病史，X线或B超检查发现结石。
      4、尿路梗阻综合征：膀胱口梗阻时，可发现尿潴留。上尿路梗阻，B超检查可发现肾盂积液。急性梗阻者，可少尿或无尿，氮质血症。慢性梗阻者可多尿、夜尿、腰痛、肾影增大。可有血尿、脓尿、排尿不适。
      （三）肾衰竭
      1、急性肾衰竭综合征：由各种病因引起肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L以上）。多出现少尿或无尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿，可有高血压和水肿。
      2、慢性肾衰竭综合征：①氮质血症超过3个月。②长期肾衰症状及体征，例如慢性肾衰竭的特殊面容，贫血，皮肤尿素霜，夜尿或少尿或多尿，水肿，高血压等。③双侧肾脏可缩小。④尿沉渣内可有肾衰管型，蛋白尿，血尿。⑤水和电解质失调。
      （四）肾功能的判断（肾功能是否正常？）
      由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L）以上时，考虑有急性肾衰竭。若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾功能缓慢地减退，肾小球滤过率（GFR）在正常50%以下，内生肌酐清除率在50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上，在寻找病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。
      第四步：根底疾病
      上述综合征均是一个临床综合征，不是独立的疾病，只有排除所有继发性疾病，才能确定原发性病的诊断。
      例如，急性肾小球肾炎综合征，在寻求根底病时，要排除狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，混合性结缔组织病，乙肝相关性肾炎，肺出血肾炎综合征，多发性骨髓瘤以及其它肿瘤的肾损害，感染性心内膜炎肾损害，遗传性肾炎等等，在排除的过程中，若发现是上述疾病中的一种，并与类似疾病鉴别，可以诊断。若要诊断为原发性急性肾小球肾炎，要排除上述继发性疾病方可诊断。