中国急性缺血性脑卒中诊治指南(5)

推荐意见：（l）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（六）排尿障碍与尿路感染

排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%～60%中重度脑卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与脑卒中预后不良有关。

推荐意见：（1）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次（Ⅰ级推荐，C级证据）。（3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（Ⅳ级推荐，D级证据）。（4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅰ级推荐）。

（七）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞

DVT的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞。根据相关研究建议按如下意见处理。

推荐意见：（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免T肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（Ⅰ级推荐）。（2）对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。

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神经内科讨论版斑竹暨爱心天使

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3#
发表于 3 天前 16:32 | 只看该作者
本帖最后由 水塔 于 2010-5-26 12:39 编辑

王拥军针对“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”答疑荟萃（来源于网络）

问：临床中我们这里用低分子肝素太多，比如对于肢体活动障碍的患者常规应用低分子肝素。用的时间约7-10天，这就不能应用阿 司匹林肠溶片（因为指南上说不联用），请问这是不是对治疗有影响？指南说如果不能溶栓，48小时内要尽早应用阿司匹林，当然脑栓塞除外。
答：对于非心源性脑栓塞患者，一般不主张使用肝素治疗。1995年新英格兰杂志上香港威尔士医院的研究结果（FISS研究，N Engl J Med. 1995 14;333:1588-93），研究发现缺血性卒中48h内使用低分子肝素可以改善6个月患者的预后。但是1997年发表的IST研究不支持这个观点。
低或中等剂量UFH 皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST，Lancet. 1997 May 31;349(9065):1569-81)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但不能降低6个月时的死亡和残疾的比例，并且出血风险增加。
IST研究发现对于大动脉闭塞性卒中的亚组患者，早期使用肝素似乎有效。正因为如此，香港大学比较了合并大动脉闭塞性疾病的急性缺血性卒中低分子肝素与阿司匹林的疗效。并于2007年发表于柳叶刀神经病学（Lancet Neurol. 2007 May;6(5):381-2），研究发现大动脉闭塞性急性缺血性卒中的患者使用低分子肝素相比阿司匹林没有显著的获益。对于大动脉粥样硬化特别是颅内大动脉硬化的患者，需要更进一步的研究。
具体内容可以参考《低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识》：
1. 临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作（TIA）或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗。
2. 低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。
3. 所有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT 血管成像等。
4. 对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。
5. 如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。
问：请问目前缺血性卒中急性期是否常规使用大剂量阿司匹林？大剂量的疗程是多长时间？
答：“大剂量”阿司匹林一般是指每天超过325毫克。
关于急性缺血性卒中急性期阿司匹林的剂量问题，我们可以看看目前指南的推荐。2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg阿司匹林，2008ESO指南推荐发病48h内应该给予160–325 mg阿司匹林治疗，2008ACCP指南推荐160–325 mg阿司匹林。所以急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg。至于疗程一般要2周，2周后按照二级预防进行抗栓治疗。
问：有时临床可见到阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷、低分子肝素同时应用，不知道这种使用有没有依据？是否需要监测凝血？
答：这种方法循证医学证据不足。
问：CAPRIE（clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events ，1996年，Lancet）
研究组历时3年，19815例病人入组，比较氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d的作用。结论是氯吡格雷优于阿司匹林,是针对卒中二级预防的.
那么请问,目前缺血性卒中急性期针对不同的亚型抗血小板治疗如何选择?有没有ASA,氯吡格雷,双嘧达莫加阿司匹林对急性缺血性卒中预后影响方面的循证结果?
答：阿司匹林用于卒中急性期抗栓治疗证据较充分。IST（Lancet 1997; 349: 15691581. ）和CAST(Lancet 1997; 349: 1641–1649.)这两个大型的研究都证实发病48h内的缺血性卒中使用阿司匹林是安全和有效的。氯吡格雷、双嘧达莫和Aggrenox还缺少用于急性卒中的证据。血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂阿昔单抗因为增加出血的风险，其临床试验提前终止（Stroke 2005;36: 880–890,Stroke 2008; 39: 87–99.）