中国急性缺血性脑卒中诊治指南(8)

问：急性脑梗死单用奥扎格雷与阿司匹林作用相当吗？
答：奥扎格雷的证据还需要更多的临床试验
问：什么情况下用奥扎格雷、巴曲酶、阿加曲班。
答：阿加曲班用于非房颤患者缺血性卒中，还缺少更多证据。
问：见过奥扎格雷、巴曲酶、阿加曲班、或阿司匹林同用没用引起出血。
答：没见过
问：见过奥扎格雷与阿司匹林同用，但说明书中注明不能同用。
答：按说明书。
问：阿司匹林与氯比格雷在什么时候单用或联合。
答：请参考缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识，《中华内科杂志》2009年3月第48卷第3期256-258页
问：急性脑梗塞不能溶栓的病人，是否有必要将阿司匹林0.3剂量使用一周呢？
答：可以。
问：遇到血小板低于正常的急性脑梗塞病人，该如何抗栓治疗呢？
答：按说明书
问：“1.指南上提到急性脑梗死48小时内要尽早应用阿司匹林，但没有提到剂量，像心内科那样，给予0.3口服与常规剂量比较会有差别吗？请问贵院如何规范？2.早期脑梗死，失去溶栓机会的病人，应用降纤酶有用吗？3.对于高龄病人，如80岁以上，阿司匹林需要减量吗？4. 对于有消化道疾病的脑梗死病人，阿司匹林如何用？与保护胃粘膜药物同用是否有依据？”
答：关于急性缺血性卒中急性期阿司匹林的剂量问题，我们可以看看目前指南的推荐。2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg阿司匹林，2008ESO指南推荐发病48h内应该给予160–325 mg阿司匹林治疗，2008ACCP指南推荐160–325 mg阿司匹林。所以急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg。至于疗程一般要2周，2周后按照二级预防进行抗栓治疗。目前我院的要求是300mg阿司匹林。不同剂量之间是否存在差别，目前证据不足。
高龄患者使用阿司匹林进行二级预防时，（Lancet Neurol 2009; 8: 1031–41：ATC meta分析（BMJ 2002; 324: 71–86.）发现，对于以前存在卒中或者TIA患者，抗血小板治疗能够降低血管性事件22%，降低非致命性卒中25%。同时ATC还发现无论是在老年人还是小于65岁的人群，同样能够获益。欧洲卒中预防研究（BMJ 1995; 310: 25–26.）发现年龄大于65岁的患者使用抗血小板治疗获益最大。同样，无论是年龄大于70岁还是80岁，同样能够降低死亡或者卒中复发的发生。
小剂量阿司匹林有较好的耐受性，对于老年人更适合。
“小剂量”阿司匹林一般是指每天75～325毫克。ATC 分析总结了全世界287个试验结果，每天75～150毫克阿司匹林效果最好。
关于阿司匹林合用保护胃粘膜药物的研究不多。2个随机对照研究（N Engl J Med. 2005;352(3):238-244. N Engl J Med.2002;346(26):2033-2038.）证实质子泵抑制剂可以降低既往存在消化性溃疡病脑卒中患者的消化道出血风险。当然使用质子泵抑制剂会增加患者的费用，这方面的问题可以参考08年的一篇研究结果（Arch Intern Med. 2008;168(15):1684-1690）
另外关于氯吡格雷合用质子泵抑制剂会不会降低氯吡格雷的抗血小板活性，会不会降低氯吡格雷的疗效呢？
首先我们知道2008年美国心脏病学会基金（ACCF）、美国胃肠病学会(ACG)和美国心脏病学会(AHA)专家共识文件建议，质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)是治疗和预防阿司匹林和非甾体抗炎药相关胃和十二指肠损伤的首选药。但是最近的机制研究却显示，PPI可能会降低氯吡格雷对血小板聚集的抑制作用。氯吡格雷是药物前体，本身不具有抗血小板活性。只有通过氧化作用形成2-氧基-氯吡格雷，然后再经过水解形成活性代谢物。这个生物活化过程主要由细胞色素450(CYP450)同功酶调节。因此，影响CYP450同功酶的因素都会影响氯吡格雷抗血小板的作用。PPIs主要通过CYP450系统在肝脏代谢，与需要CYP450同功酶代谢的药物共同竞争其相同结合位点。PPI由于竞争CYP450同功酶，可能会改变氯吡格雷的药代动力学，使转化为有活性代谢产物的速率减慢致使氯吡格雷的抗血小板作用减弱。为了明确PPIs是否会影响氯吡格雷的抗血小板活性及其临床效果，2009年发布了PRINCIPLE-TIMI 44 研究 & TRITON-TIMI 38 研究（Lancet. 2009 Sep 19;374(9694):989-97）的结果。本次研究在药效学方面证实了PPIs对氯吡格雷的抗血小板凝聚作用有负面影响。但是对于临床结局的影响得到了阴性结果。 然而，临床医生还是应谨慎选择联合用药，对于原本就对氯吡格雷缺乏敏感性且同时需要抑酸干预的患者，应尽可能的选择相互作用影响小的PPIs。（PPI类药物对CYP450同功酶影响强度排序：兰索拉唑>奥美拉
（PPI类药物对CYP450同功酶影响强度排序：兰索拉唑>奥美拉唑>雷贝拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑）
问：.溶栓治疗的禁忌证比适应证多的多，故能进行溶栓的患者很少，且溶栓的花费较大，风险较高，在目前的医疗环境下谁有会给自己找麻烦。
答：之所以溶栓的患者少，绝对不是因为溶栓治疗的禁忌证比适应证多，大部分是因为时间窗和医生的意愿。
问：脑蛋白水解物，脑保护剂主张不主张早期应用？
答：目前还没有一种脑保护剂可以改善患者结局的证据。
问：血压：第6版教材SBP》220mmHg或DBP》120mmHg，MBP》130mmHg降压，是不是也得根据患者梗塞面积大小、基础血压高低等给予适当降压；患者血压较高，钙离子拮抗剂（硝苯地平）一直是快速降压的常用药物，为什么不能应用？应该应用什么降压？
答：卒中急性期的降压治疗存在很多的争论，目前指南推荐的血压水平也大多没有证据，往往都是专家意见，非常可喜的是越来越多的人关心这个问题，为此这方面的研究也越来越多。比如已经发表的CHHIPS研究（Health Technology Assessment 2009; Vol. 13: No. 9）、ACCESS研究（Stroke. 2003;34:1699-1703.）、PRoFESS亚组分析（Stroke. 2009 Sep 24在线发布）、INTERACT研究（Lancet Neurol 2008; 7: 391–99）和ATACH研究（Neurocrit. Care 2007;06:56–66）等等，还有正在进行中的COSSACS、ENOS、INTERACT2以及SCAST等研究。因为今天的专题是抗栓治疗，所以血压的问题暂时不展开叙述。
关于硝苯地平，目前的指南推荐为不要使用舌下硝苯地平。
问：一甲亢患者，合并房颤，有过TIA和脑梗死病史（病因和发病机制考虑为心源性），目前甲亢症状控制，甲功正常，房颤转为窦性，华法林可以停药吗？或者改为为肠溶阿司匹林抗栓？