中国急性缺血性脑卒中诊治指南(9)

答：这关键要看再次出现房颤的几率有多大。
问：如果患者溶栓治疗后复查颅脑CT，显示溶栓不成功（120万U尿激酶静滴），且有大面积脑梗塞表现（发病24小时额、颞、顶大面积低密度病灶），后期用药应注意那些方面，阿司匹林啥时可以应用，剂量多少。其他抗栓或抗凝的药物怎样选择，才能保证好的治疗效果。谢谢！
答：其实重症脑血管病的治疗是基础治疗，包括保持生命体征稳定、气道通畅、氧供、液体及电解质平衡、营养、感染的防治、颅内压、血压和血糖的控制等等，如果48h内可以考虑去大骨瓣减压。去大骨瓣减压一般是指直径大于12cm，去骨瓣减压的时机非常重要。2007年的DESTINY（Stroke. 2007;38:2518-25）和DECIMAL（Stroke. 2007;38:2506-2517）研究告诉我们发病48h内的恶性MCA综合征，通过去骨瓣减压可以降低死亡率和致残率。而对于96h内的去骨瓣减压，2009年的HAMLET研究（Lancet Neurol. 2009;8:326-33）告诉我们并不能降低死亡率和致残率。所以一旦诊断恶性MCA综合征，应该在48h内进行手术，不管这时候是否存在占位性脑水肿。目前的指南也是这样推荐的。
问：如果患者脑梗死同时，合并脑出血，这样的事也遇到过，你觉得是否也要抗栓治疗呢？或者如果是你，遇到这种情况，您怎么处理？谢谢！
答：出血性梗死一般采取ECASS的标准进行分类，HI-1型：沿梗死灶边缘小斑片状或线状高密度影；HI-2型：梗死灶内中等大小融合性斑片状均质或不均质性高密度影；HI-3型：在全部梗死区呈现大斑片状均质性高密度影；PH型：均质高密度影超过血管分布的梗死区域，有梗死灶外的出血甚至SAH或脑室出血（MAST-I）。
一般对于HI-3和PH型患者，应该停用抗血小板治疗，并按照脑出血进行处理。
问：指南指出溶栓后24小时不要抗血小板，但是溶栓药物半衰期很短，其实凝血功能已经恢复为什么不能用呢？有循证医学证据吗？还有临床上溶栓术后再闭的太多了，早期抗凝是否可以避免呢？
答：应该是24h内。不过还缺少充分的证据。
问：脑出血恢复期的患者，出现急性脑梗死，应该如何抗栓？
答：这的确是一个两难的选择，需要评价抗栓治疗是否能够获得更大的益处，多与患者及家属沟通变得很重要。
问：脑梗死出现无症状出血性转化，AHA2007年指南新增的建议是“没有特殊的治疗推荐(IIb级推荐，C级证据)”，对此无症状出血性转化您是如何处理的？
答：目前还缺乏出血转换是否继续抗血小板治疗的证据。关于抗栓的经验，请参考前面的回答。
问：在二级预防中已经使用华法林抗凝的房颤患者，再发脑梗死，是否还需抗凝？如果还需抗凝，是否与ASA2007年指南中“不推荐为了预防卒中早期复发、防止神经功能恶化或改善急性缺血性卒中的转归进行紧急抗凝治疗”的说法相违背？
答：2007年指南中说法指的是指非心源性栓塞患者，所以并不矛盾。
一般来讲，如果是大面积脑梗死等会增加出血机会的事件，我们不推荐继续使用抗凝剂，2周后继续抗凝治疗是一种选择。
心源性脑栓塞何时进行抗凝，也就是抗凝的时机是什么，目前还不清楚。
问：吞咽困难的急性脑梗死患者需鼻饲给药，这对阿司匹林肠溶片的疗效和胃肠道副反应的影响有多大？需用多大剂量？是否应该改为氯吡格雷抗栓？
答：急性期使用氯吡格雷证据不足。通过鼻饲给予阿司匹林会改变其药理过程，并可能产生一定的胃肠道反应。但是从我们的经验看这种作用是很小的。
问：对于高危的脑梗死患者，其二级预防主张使用氯吡格雷，何时开始二级预防比较合适？
答：一般所说的二级预防是指发病2周。
问：对于房颤导致的心源性大面积脑栓塞，我想请教您几个问题。
1，如果在溶栓时间窗内是否溶栓？
2，如果不溶栓，是否抗凝，是使用低分子肝素还是华法林？何时开始抗凝？
答：房颤导致的脑栓塞如果在溶栓时间窗内，又没有溶栓的禁忌症，可以溶栓。相关内容前面已经做出了回答。
心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论。可以参考下面的文献：Cerebrovasc Dis 2008;25:289–296
如果是大面积脑梗死或者存在出血危险的患者可以考虑2周后开始抗凝。