中国急性缺血性脑卒中诊治指南(7)

此处“伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者”是指与卒中同时伴有“不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者”。
“8、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。
抗凝治疗
1、对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐服用抗凝药华法林，并调整剂量（目标INR是2.5，INR范围2.0-3.0）。
2.对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。”
请问王教授对于无法口服华法林的患者长期服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d吗？
ACTIVE A研究在线发表于新英格兰杂志（N Engl J Med. 2009 Mar 31），这个研究认为对于不适宜VitK拮抗剂治疗的心房颤动患者，与单独使用阿司匹林相比，使用阿司匹林+氯吡格雷增加了出血风险，但是可以降低主要血管事件的风险，特别是卒中风险。这个研究为不适宜抗凝的房颤患者提供了一种新的抗栓治疗方法。当然这个研究存在一定的缺陷，比如“不适宜抗凝”的标准。大约3/4的患者之所以“不适宜抗凝”，是由于医生主观的判断或者患者的意愿，只有1/4患者才是真正的存在出血风险的患者。ACTIVE A是今年3月底发布的，相信我们的专家共识也许会做出相应的改动。
这里往往存在一个误区，适宜抗凝的患者我们到底选择华法林抗凝治疗还是选择阿司匹林+氯吡格雷。要回答这个问题可以参考ACTIVE研究家族的ACTIVE W研究。ACTIVE W研究显示，从有效性来看华法林优于阿司匹林+氯吡格雷，从安全性如出血的风险看阿司匹林+氯吡格雷的出血发生率更高。所以适于抗凝治疗的房颤患者，华法林是无法替代的。
“附:
注：* 脑动脉支架置入术者，首次给予氯吡格雷300mg；此后氯吡格雷（75mg/d）联合阿司匹林(75～150mg/d)治疗，治疗30d后，改为单用氯吡格雷（75mg/d）9～12个月。经重新评估风险后，决定下一步抗血小板药物的选择。”
请问王教授，12个月后，继续用氯吡格雷吗？按照分层理念应该用氯吡格雷，您在这个时候选择哪种药？
还应该根据患者的风险进行分层管理，尽管对这些特定的患者Essen评分还没有证据，但是我认为也可以延用到这里。
问：常规抗栓治疗，有颅内大动脉狭窄时是否西洛他唑优于阿司匹林？有颈动脉狭窄时是否氯吡格雷优于阿司匹林？
答：西洛他唑是磷酸二酯酶Ⅲ(PDE Ⅲ)抑制剂,可抑制PDE活性和阻碍环磷酸腺苷(cAMP)降解及转化,具有一定抗血小板和保护内皮细胞以及促进血管增生等药理学作用,可预防动脉粥样硬化和血栓形成及血管阻塞。CASISP研究（Lancet Neurol 2008; 7: 494–99）首次比较了西洛他唑和阿司匹林对于卒中二级预防的作用，研究表明西洛他唑和阿司匹林病人的卒中的再发率没有明显的统计学差异，但服用西洛他唑病人脑出血的风险低于服用阿司匹林的病人。这个结果还需要III期临床试验进行验证。
至于“颅内大动脉狭窄时是否西洛他唑优于阿司匹林？”，我还没有看到类似的报告。
颈动脉狭窄是脑卒中的危险因素之一，危险因素越多使用氯吡格雷的获益可能越大。
问：目前由于种种原因rtPA在基层医院的使用受限，我们目前能用尿激酶溶栓治疗吗？我们国家的脑血管病指南说可以用，但大医院现在都不提尿激酶了，我们基层无所适从......
答：尿激酶静脉溶栓证据不充分。
问：请问王教授，对于一个反复TIA的患者，如果再次出现一侧肢体活动障碍，如何确定他是否是TIA发作，还是脑梗死？溶栓的时间窗一般是3个小时，TIA是12小时内恢复，是不是有一部分TIA的患者也会当成脑梗死溶栓了？谢谢！
答：按照TIA的新定义（Stroke. 2009;40:2276-2293），这是一个以“影像学”（neuroimaginginformed）或者以“tissue-based”为基础制定的TIA的定义，TIA已经取消了时间限制。如何区别脑梗死还是TIA关键是看影像上是否存在组织的病变如DWI异常。
正如你所说，我们的确把一部分TIA患者当成脑梗死溶栓了。
问：目前我们医院正在开展缺血性脑卒中急性期的溶栓治疗，包括动脉和静脉两种，静脉的已经开展了有近10年，动脉的呢开展有2年了，可我还是分不太清楚两者的区别，什么时间应用那种的疗法，请王老师给以明示。谢谢。
答：对于急性基底动脉闭塞的患者如何选择溶栓治疗，还存在一定的争论。2006年的一篇综述（Stroke 2006;37;922-928）告诉我们对于急性基底动脉闭塞的患者，没有发现动脉溶栓治疗优于静脉溶栓；急性基底动脉闭塞经过动脉溶栓或者静脉溶栓治疗后，血管再通率皆大于50%。所以如果没有相应的动脉溶栓设备，静脉溶栓也是一种很好的选择。同样，2009 BASICS 研究（Lancet Neurol 2009; 8: 724–30）提示，严重基底动脉闭塞的患者内科保守治疗效果不佳，最好选择动脉溶栓或者静脉溶栓治疗；轻症患者内科保守治疗效果不错，如果溶栓治疗优先选择静脉溶栓。
问：目前在临床中缺血性脑卒中病人非常多，虽然应用了阿司匹林和奥扎格雷钠，但有些病情进展，请问在这些病人我们是加强抗血小板治疗，还是选择其他药物，比如降纤酶或者低分子肝素治疗？目前我们临床上多给后者，但目前尚缺乏循证医学证据。我们也曾经给予波利维，但临床效果不明显，且病人好像单纯给予口服制剂药物不能接受。至于中药制剂，更是缺乏循证医学证据。请问在此种情况下，我们该如何选择药物，.或氯吡格雷？
答：应该立即给予阿司匹林治疗，血压升高会增加出血转换的机会。
问：缺血性脑血管病急诊入院我们医院一般是阿司匹林100MG+阿扎格雷纳160（溶栓除外），是否合理？
答：还需要更多循证医学证据。
问：关于心源性脑栓塞的溶栓治疗与脑血栓形成的溶栓治疗（如病例的选择、方法、时间窗、预后等）有何不同？
答：心源性卒中不是溶栓的禁忌症，如果参考NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究你会发现入选的患者中很大一部分是心源性脑栓塞的患者。
问：脑出血后什么时间可以用阿司匹林做二级预防或治疗脑梗死
答：一般是6个月，但是不应该绝对化，应该个体化。举2个例子，指南建议脑出血24h（ACCP指南）或者72h（AHA）就可以使用小剂量肝素预防静脉血栓；还有房颤抗凝相关性脑出血的患者，脑出血7-10天可以重启抗凝治疗。当然这些推荐的证据级别和推荐级别都较低。另外，高血压是脑出血的最重要原因，所以服用抗血小板期间一定严格控制血压。