13 腦瘤─惡性腦瘤與膿瘍 Brain tumor - Ring form CT

我們剛談過腦膜瘤。現在來談談另外一種型式的腫瘤─環形病變 Ring form lesion。其實 CT 上的環 （Ring） 在立體上來說就是「空心的球」了。這個空心的球不像腦膜瘤那樣像實心的鵝卵石。

我們把「環形病變」常要做區分的三個原因放在一起談，那就是 Glioblastoma 惡性腦瘤，Metastasis 癌症轉移以及 brain abscess 腦膿瘍。

在這裡附帶說明一下，不是看到鵝卵石，就是腦膜瘤，看到 ring form 就是這三種瘤。只不過是大概這樣猜，猜對的機會很大。當然詳細的學問還很多，這裡不能一一詳述。如果猜錯了，我是不負責任的。我在另外一個章節還會補充其他的一些腫瘤。

這三種狀況，Glioblastoma 與 Metastasis 比較難分，兩個都是惡性，影像也很相像，水腫很厲害。一般來說，你看到不只一顆瘤，而是有很多顆時，去猜 metastasis 大概是不會錯的。而膿瘍 abscess 其實要跟其他的環形病變做鑑別並不是很困難的。

這三種型式的腫瘤的特性是周圍的水腫很厲害。

我們先看看癌症轉移 metastasis。

   Metastasis

轉移性腦瘤 中央壞死 伴隨之腦水腫

這是個 Lung CA 腦部轉移的病人。首先在還沒有顯影時，看到不規則，多角的腦水腫，主要在白質，灰質的部分還好。所以不要想是 infarction。應該是有個腫瘤。仔細看，隱隱約約裡面還是有東西，很像是個圓圈。打了顯影劑後，腫瘤的部分就很清楚了。

腫瘤是個環形，ring form，或者說是「戒指狀」。我們看放大的那張圖，可以看到這個圓圈其實也不是那麼像戒指，因為那圈的厚度不是很整齊，好像戒指生鏽了，或是一個橘子裡面爛掉了一般。在另外的小圖，貼著 falx 的地方，還有不規則顯影比較白的塊狀腫瘤，好像橘子發霉長了塊東西。在最右下角的顯影，還有一個小小的實心的白點，也有周圍的水腫，那是另一顆還沒有成熟的小橘子。

從這樣中央爛掉的 ring form，我們知道不是 glioblastoma 就是 metastasis。因為 Glioblastoma 是腦內原發腫瘤，一般只會有一顆，現在有兩顆，那就比較像是 metastasis了。

Abscess 的圓圈是膿包的外囊膜，裡面是液體的膿。液體內容物是均勻的，而外膜的厚度也常常很整齊，所以圓圈的厚度很整齊。但是癌症轉移或是惡性腦瘤 Malignancy 的一圈是腫瘤，內部空心部分是中央壞死。所以中央的空心不會很均勻，外層的厚度也是不規則。如果 abscess 像氣球，那麼 malignancy 就像個爛橘子。 這點是惡性瘤跟 abscess 在 CT 上最大的差別。

   Glioblastoma

我們來看看 Glioblastoma 的 CT。一般簡稱 GBM 是指 Glioblastoma multiforme 的縮寫。所謂的多形(multiforme) 是指腫瘤裡面有出血，壞死等型態。是腦裡面極為惡性的腦瘤。

他的特性是還沒顯影時，看到很厲害的 edema。顯影時看到不規則的顯影，裡面有空洞表示壞死或是出血。不過這種影像跟轉移的惡性癌，在 CT 上幾乎是無法分辨的。所以我們就只診斷為惡性瘤。

惡性腦瘤 腦瘤內的壞死 伴隨之腦水腫

這是最典型的 glioblastoma multiforme 的 CT 了。右側腦部，不規則的圓形，圓形的外膜也不規則，有薄有厚，真的像中心爛掉的橘子。附近水腫很厲害。腫瘤邊緣也不清楚。中央有壞死區，這是最惡性的腦瘤。

這是 Glioblastoma 顯影後的 CT。看到不規則多角的黑色水腫散佈於白質。有個圓形的腫瘤，裡面有不規則的黑色壞死區。病理是 Glioblastoma。

這個 glioblastoma 的 CT，我們看到不規則的黑色水腫在左後方的白質內。（綠色）。最右邊的是顯影後的 MRI。基本上跟顯影的 CT 很相像。不是那麼像 ring，像個被扭曲的戒指吧。不過你不要老想戒指的話，你還是看到外層腫瘤跟內層中央壞死。會中央壞死的瘤，還是惡性的了。

最後，要提醒各位的是，我們講惡性腫瘤常常是「圓圈」，因為有中央壞死。道理是因為惡性腫瘤長的速度快，快到血液的供給不夠，靠中央的腫瘤細胞爭不到養分，所以發生壞死。但是腫瘤不大的時候呢？那麼，中央壞死就不會發生了。所以，小的惡性腫瘤也不要期望會看到中央壞死，有個圓圈。小的惡性腫瘤，看起來還是實心的。

那很小的腫瘤，是不是很難診斷是什麼瘤？廢話！我們診斷什麼瘤，要看形狀，鈣化，顯影均勻度 .......等等來判斷。很小的瘤，看不出什麼特徵當然很難診斷。你拿一顆沙子考我這是鵝卵石，大理石還是橡皮擦的碎片，我也覺得很困難。