12 腦瘤─腦膜瘤 Brain tumor - Meningioma

頭部 CT 怎麼樣看是長了腦瘤？

很簡單，你在 CT 上看到不正常的東西，不是腦中風，那就可能是腦瘤了。

我們先瞭解腦瘤跟中風的差別以後，診斷腦瘤就沒什麼學問了。既然沒有什麼學問，那為什麼我還花了三個章節談腦瘤？因為我們要談的是，各種腦瘤的區分。譬如最常見的腦膜瘤，惡性的間質胚芽瘤以及惡性癌症的轉移。我覺得還是值得簡單的介紹一下這幾腫瘤的區別，所以要花兩個章節。

其實腦瘤有千百種。神經外科專科醫師從臨床病人的年紀，加上 CT 的表現，其實在開刀前大概都猜得到是哪一腫瘤，病理報告應該是什麼。這裡不會介紹那麼深，因為那個學問太大了。不過我們還是會舉幾個例子，從 CT 鈣化的有無，出血的有無，腦瘤長的位置，顯影影像的變化，來判斷腦瘤的身份。

那麼先談談腦瘤跟中風的差異吧。

腦瘤與腦出血在 CT 上的差別

血塊在 CT 上是白色的。那腦瘤呢？一般來說，腦瘤的 CT number 不會那麼高，大部分時候跟大腦皮質是差不多的，大概是灰色。所以你看到一個東西，灰灰的而不是白色的，那麼大概是腦瘤。

右額葉有個灰白色圓形的東西，周圍有黑色的腦水腫。你看這是腦瘤還是出血？這是腦瘤啦！

因為出血的話，應該會很白。但是有沒有可能是已經有一段時間的出血呢？那時血塊也是比較淡了，沒那麼白了，不是嗎？沒有錯！真正要確定是腦瘤而不是出血，那就做個顯影劑。出血不會顯影，因為血塊是死的東西，而腦瘤是活的東西。

但是腦瘤有很多種。有沒有可能腦瘤是黑色的？有，譬如脂肪瘤。脂肪在 CT 是黑色的。

有時腦瘤會鈣化，這樣的時候，鈣化跟出血就很難分了，因為都是白色的。不過，腦瘤的鈣化一般都是腦瘤裡面稀疏的點狀鈣化，不太會一團白色，而是點狀的白色。另外，前面章節談到，出血會圍繞一圈的黑色水腫，鈣化則不會。

腦瘤有時後也會出血。如果腦瘤很大，出血很小，那麼大概不是大問題，頂多大家來吵一吵那幾個白點是腦瘤的鈣化還是腦瘤的出血，對治療沒有什麼影響。但是血塊很大，腦瘤很小的情況下，你能否在血塊中看出有塊小小的腦瘤，那就是功夫了。這點其實非常困難，有時要藉助於顯影劑，比較顯影的前後影像，如果有新東西顯影出來，那麼就是腦瘤了。

看到這裡，你大概又一個頭兩個大了。沒關係，下面有很多例子，你到時再回頭看，就會知道我在講什麼了。

  腦瘤與栓塞性中風的差別

這點非常重要。腦瘤什麼都可以不懂，這個小節一定要懂。

打顯影劑做 CT 很容易看到腦瘤。但是還沒有打顯影劑時，並不是那麼簡單就可以在 CT 上看到一顆腦瘤的。問題是，如果你沒有懷疑是腦瘤，你怎麼可能把病人抓去打顯影劑？很多時候還沒有打顯影劑時，腦瘤是看不到的，因為腦瘤跟腦部密度一樣，在 CT 上是灰灰的。畢竟壞人跟好人，有時看起來是一樣的。

重要的是，很多腦瘤雖然你看不到，但是腦瘤大多會引起附近腦部的水腫。腦水腫是黑色的，這就沒有辦法隱藏了。那麼看到 CT 上有一區黑色，要怎麼區分呢？我們列出三種會引起 CT 上黑一塊的情形來區分。黑色的區域有可能是舊的 CVA 或是舊的腦挫傷所造成的 encephalomalacia (軟腦症）或是急性的栓塞水腫或是腦瘤的水腫。

1. 栓塞。

前面已經提過，栓塞是扇形區域，邊緣很清楚。重要的是，栓塞的水腫以「灰質」為主，黑色的區域會一直延伸到大腦表面，也就是接著頭骨。

2. 腦的舊傷。

腦的舊傷也是黑色的，我們稱為 encephalomalacia，腦軟症。我不知道中文是不是這樣翻，不過意思是這樣沒有錯。腦舊傷的黑色，是腦實質已經爛了變得稀疏，像海綿一樣。他的特性是會有「吸力」現象。黑色區附近不但沒把腦室壓扁，反而腦室會比正常的那邊漲大，腦迴會細小，腦溝會變寬。我們說，腦栓塞時，黑色的水腫區附近的腦室如果比對側小，那麼這個栓塞是「急性」的，黑色是水腫。如果黑色區附近的腦室反而比對側大，那麼這個栓塞是 old CVA，這黑色只是舊傷的痕跡。

3. 腦瘤的水腫。

腦瘤的水腫會對腦室及腦溝壓迫，也就是會 IICP。腦瘤的水腫是主要為「白質」，這點跟栓塞不同。我們看到的黑色水腫，會沿著白質伸向腦迴，所以成不規則或是多角的星形。我們說腦瘤水腫是 digital type，是指很多觸角，不是「數位」。

左圖是 infarction，中間的是 old CVA，右圖是 tumor 水腫。

這三點，希望能夠參考底下例子，一定要弄懂。非常非常基本，也非常重要。

  再談腦瘤

CT 片放上看片箱，一堆醫師開始討論。第一個問題是，這個腦瘤是「Extrisic」還是「Intrinsic」。

所謂的 Extrinsic 就是說，這個瘤是從腦的外面生出來，而不是腦本身長出來的，然後他會往內壓迫腦部。譬如腦膜瘤是從腦膜長出來的，當瘤越來越大時，他就會往腦部壓迫。理論上，如果我們還能辨識腦的表面的話，我們會看到腦的表面被腫瘤往內部壓迫。這樣的腦瘤，如果腦沒有被侵蝕，有時腦瘤旁邊沒有黑色的水腫，就像是硬腦膜下血腫一樣。但是大的腫瘤壓迫到後來還是會侵蝕腦部，造成腦瘤周邊腦水腫。。

Intrinsic 的意思則是指這個腦瘤是從腦部長出來的，譬如間質瘤 Glioma。腦部是從內部膨脹。這種腦瘤，周邊一定有厲害的腦水腫。甚至在顯影劑施打以前，你看不到腦瘤，只看到明顯的水腫。理論上，如果我們還能辨識腦的表面，那麼腦的表面是往外膨脹貼近頭骨的。