急性胰腺炎诊疗指南2002(3)

(十二)手术治疗?
坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术介入。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。

图2 急性胰腺炎临床处理流程图

临床病例讨论
患者，女性，47岁，农民。

主诉“意识障碍17天”于2002年10月21日收入院。
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现病史：患者于2002年8月28日夜，无明显诱因下，出现右上腹持续性剧痛，并放射至腰背部，伴恶心、呕吐胃内容物，无发热、畏寒，无腹泻、呕血及黑便。至当地医院就诊查血淀粉酶 > 800 U/L，尿淀粉酶 > 2 000 U/L，上腹部CT提示：急性胰腺炎，胆囊结石，予禁食，善宁、丹参、头孢噻肟钠、甲硝唑等治疗，腹痛基本消失，血、尿淀粉酶恢复正常。9月13日起患者出现反复呕吐，呕吐物为胃液及胆汁，无腹痛、腹泻、发热、畏寒等，血、尿淀粉酶又持高不降，胃镜检查提示胆汁返流性胃炎，B超示胆囊炎、胆囊结石，再予禁食、胃肠减压治疗。9月20日上腹部CT提示胆囊结石，急性胰腺炎较前好转。9月28日患者感头晕，伴视物旋转，经治疗后患者于9月30日呕吐停止。10月4日患者转入上海某医院就诊，并出现胡言乱语，复视，耳鸣，无呕吐、发热，病情逐渐加重。10月7日患者出现呼之不应、烦躁，头颅CT未见异常，10月9日行腰穿检查提示：脑脊液常规总细胞数2个，WBC 2个，蛋白定性阳性；生化示蛋白、糖偏高，氯化物正常，免疫球蛋白明显增高；细菌学检查无异常；PCR结核杆菌阴性，单纯疱疹病毒Ⅰ、Ⅱ型IgM弱阳性。予甘油果糖、脑组织保护剂(CDP、脑复康)、川芎改善微循环，醒脑净催醒、阿昔洛韦抗病毒治疗后，神志略有好转，偶有右上肢及双下肢轻度抽搐。病程中患者于9月28日曾有一次发热，最高38℃，经抗病毒治疗后，第2天热退。为进一步诊治，转入上海市一医院。患者既往有高血压病史5年，慢性胆囊炎、胆囊结石2年。
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入院体检：T36.4℃，BP140/95 mmHg，神志不清，呼之不应，浅昏迷状态，查体不合作，压眶反射(+)。全身皮肤粘膜无瘀点、瘀斑，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，Ф3 mm，对光反射存在。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，HR100次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未及肿块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，四肢未见异常活动，肌张力正常，双上肢腱反射(+)，右下肢腱反射(+)，左下肢腱反射（±)，双侧病理征未引出。?
入院诊断：（1）意识障碍原因待查；（2）急性胰腺炎后；（3）胆囊结石；（4）高血压病。

入院后辅助检查：
生化全套、血钙、血糖、血气、血尿淀粉酶基本正常?10月22日上腹部平扫CT：急性胰腺炎后改变（胰腺肿胀，以体尾部为主，边缘模糊），胆囊结石。?

余检查详见诊治经过。
常规 Hb WBC N Plt
10.22 103g/L 6.0×109/L 69.6% 213×109/L
10.23 114g/L 12.3×109/L 79.6% 208×109/L
10.28 109g/L 11.1×109/L 87.0% 234×109/L
11.3 118g/L 21.4×109/L 88.3% 227×109/L
11.8 106g/L 9.0×109/L 78.5% 229×109/L
11.14 118g/L 12.6×109/L 82.7% 293×109/L
11.25 129g/L 13.9×109/L 74.4% 221×109/L
入院后诊治经过：?
患者入院后表现为间断的癫痫发作，主要以右上肢抽搐为甚，严重时可累及左上肢及双下肢，每日10 ～ 20次，每次持续数分钟至数十分钟不等。10月22日头颅CT未见异常，10月31日头颅MRI提示双侧额叶脑沟内见异常信号，脑电图提示弥漫性异常改变。10月24日行腰穿，脑脊液压力90 cmH?2O；常规：无色，清亮，RBC (-)，WBC(-)，潘氏蛋白试验阳性；生化：LDH 19 U/L，糖5.8 mmol/L，总蛋白0.26 g/L，氯120 mmol/L；细菌涂片、墨汁涂片、抗酸染色涂片均未见异常；脑脊液CMV-IgG、CMV-IgM、HSVI-IgG、HSVI-IgM均阴性。多次院内外神经内科专家会诊，考虑患者诊断为昏迷原因待查，病毒性脑炎不除外，予白蛋白、甘露醇及激素控制脑水肿，维生素B类、弥可保、胞二磷胆碱、脑活素等营养神经治疗，阿昔洛韦抗病毒。先后选用妥泰、德巴金、氯硝安定口服、水合氯醛保留灌肠、鲁米那肌注、安定持续静脉点滴等控制癫痫发作。患者病程中始终处于浅昏迷状态，经积极治疗后，癫痫始终存在，但是发作频率、强度有所减轻，间歇期有所延长。

患者病程中曾出现呼吸道及尿路感染。11月5日咽拭子培养示“中度赛氏葡萄球菌生长”，予替考拉宁治疗一周后，11月12日复查咽拭子培养阴性。11月12日痰培养提示“重度铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯氏菌”，予丁安那卡抗感染，11月22日咽拭子培养提示“中度铜绿假单胞菌”，停用丁安卡那，改替考拉宁治疗。11月6日中段尿培养提示“酵母菌样生长> 5万”，予氟康唑抗真菌治疗后，复查中段尿未见真菌感染。
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患者入院后，即予留置胃管鼻饲加强营养支持，静脉补充维生素及微量元素，调节肠道菌群平衡（培菲康、米雅），提高免疫力（胸腺肽）等支持治疗。