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2004严重感染和感染性休克治疗指南概要
来源： 作者： 点击:次 时间：2008-12-25
2004严重感染和感染性休克治疗指南概要
邱海波 刘大为
【关键词】 感染，严重； 休克，感染性； 治疗； 指南
编者按：从本期开始，本刊将连续刊登《2004严重感染和感染性休克治疗指南》讲座，供大家参考。第1讲简要说明制订指南的重要性和基本内容，以后各讲将较详细阐述指南的依据和相关思考。
1 《严重感染和感染性休克治疗指南》提出的必要性
严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，其发病率和病死率均很高。全世界每年大约1 000人中就有3人发生严重感染和感染性休克，同时这一数字还呈现不断增长的趋势，在过去10年中，严重感染的发生率增加了91.3%，以每年1.5%~80%的速度上升。近年来，抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，但严重感染的病死率仍高达30%～70%。在美国，严重感染是第10位的致死原因，每小时有25人死于严重感染或感染性休克，其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。心肌梗死是公认的常见病和多发病，但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率，不同的是，随着医疗技术的进步，心肌梗死的发病率和病死率明显降低，而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。因此，高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势，探索规范的诊断手段和有效的治疗手段，建立规范的治疗方案成为当务之急。
2 拯救运动的阶段和目的为了面对严重感染和感染性休克的挑战，2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动(surviving sepsis campaign,SSC)，同时发表了著名的巴塞罗那宣言。巴塞罗那宣言作为SSC第一阶段的标志，呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克，提出了5年内将全身性感染患者的病死率降低25%的行动目标。为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标，代表11个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会，就感染性疾病的诊断和治疗达成共识，制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。治疗指南的提出是SSC就严重感染进行的第二阶段工作，旨在提高全球对严重感染的认识并努力改善预后。这11个国际组织包括SCCM、ESICM、ISF、澳大利亚新西兰危重病医学会(ANZICS)、美国危重病护理学会(AACCN)、美国胸科医师学会(ACCP)、美国急诊医师学会(ACEP)、美国胸腔学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)、欧洲微生物与感染学会和外科感染学会(SIS)。危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同参与，充分反映了指南的权威性和普遍性，该指南将成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。指南的制订是建立在循证医学基础上的。首先从Medline检索过去10年的临床研究文献。检索范围包括感染(infection)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。对每一项临床研究进行评估和分级，评估内容包括研究方法是否随机、双盲，结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组，并且由2~3个专家评估，以28~30 d存活为标准评估存活率，根据大样本的全身性感染的研究结果，以预后改善作为制订推荐级别的依据，专家对临床分级有分歧时，增加一名流行病学专家一起讨论，每个专家均提出各自的意见，表1 Delphi分级系统标准推荐级别标准 研究课题分级标准 A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 Ⅰ 大样本、随机研究、结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低 B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 Ⅱ 小样本、随机研究，结果不确定，假阳性和(或)假阴性的错误较高C 仅有Ⅱ级研究结果支持 Ⅲ 非随机、同期控制研究 D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 Ⅳ 非随机、历史控制和专家意见E 仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持 Ⅴ 病例报道，非控制研究和专家意见统一记录，此后进行电视、电话会议交流。SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南召开第2次会议，并在2003年12月定稿。最终来自上述11个组织的44位危重病、呼吸和感染疾病专家，完成了chengren与儿科治疗指南，其中chengren指南中共提出46条推荐意见。 SSC第三阶段的工作将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估，以期最终降低严重感染患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时，将根据临床研究的进展和新的依据，每年对指南进行修改。
3 指南的分级指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。需要指出的是，循证医学方法主要适用于治疗性试验，而不适于对诊断技术的评估，因此，本指南中有关诊断技术方面的推荐意见多数都没有高水平的支持证据(如A、B、C、D级)，仅为专家意见。另外推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。指南的最后是儿童治疗推荐意见，与chengren的推荐意见不同，只有分项而没有分级。
4 指南应用中需要注意的问题
4.1 尽管该指南最初是为重症监护治疗病房(ICU)严重感染患者制订的，但推荐意见同样适用于非ICU重症感染的患者。
4.2 推荐意见旨在为临床处理严重感染或感染性休克患者提供指导，但并不适用于所有患者。
4.3 医疗资源的限制或局限性可能会影响指南的应用，如活化蛋白C目前就无法应用于严重感染患者。
4. 4 严重感染和感染性休克患者病情的多样性和瞬息万变，决定了指南的推荐意见并不能替代医生的临床决策能力和个人智慧。
4.5 随着严重感染和感染性休克的治疗手段不断发展，新的治疗手段不断地提出并得到证实，目前的推荐意见也需要进一步修订，该指南仅代表了下一步工作的起点。经修订的指南将公布于网站上，并可望每年更新一次。
5 治疗指南概要
5.1 早期复苏
5.1.1 一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6 h内达到复苏目标：中心静脉压(CVP) 8~12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；平均动脉压≥65 mm Hg；尿量≥0.5 ml•kg－1•h－1；中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70(推荐级别：B级)。
5.1.2 若液体复苏后CVP达8~12 cm H2Ｏ，而ScvO2或SvO2 仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上，和（或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20 μg•kg－1•min－1)以达到上述复苏目标(推荐级别：B级)。
5.2 病源学诊断
邱海波 刘大为
【关键词】 感染，严重； 休克，感染性； 治疗； 指南
编者按：从本期开始，本刊将连续刊登《2004严重感染和感染性休克治疗指南》讲座，供大家参考。第1讲简要说明制订指南的重要性和基本内容，以后各讲将较详细阐述指南的依据和相关思考。
1 《严重感染和感染性休克治疗指南》提出的必要性
严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，其发病率和病死率均很高。全世界每年大约1 000人中就有3人发生严重感染和感染性休克，同时这一数字还呈现不断增长的趋势，在过去10年中，严重感染的发生率增加了91.3%，以每年1.5%~80%的速度上升。近年来，抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，但严重感染的病死率仍高达30%～70%。在美国，严重感染是第10位的致死原因，每小时有25人死于严重感染或感染性休克，其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。心肌梗死是公认的常见病和多发病，但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率，不同的是，随着医疗技术的进步，心肌梗死的发病率和病死率明显降低，而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。因此，高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势，探索规范的诊断手段和有效的治疗手段，建立规范的治疗方案成为当务之急。
2 拯救运动的阶段和目的为了面对严重感染和感染性休克的挑战，2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动(surviving sepsis campaign,SSC)，同时发表了著名的巴塞罗那宣言。巴塞罗那宣言作为SSC第一阶段的标志，呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克，提出了5年内将全身性感染患者的病死率降低25%的行动目标。为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标，代表11个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会，就感染性疾病的诊断和治疗达成共识，制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。治疗指南的提出是SSC就严重感染进行的第二阶段工作，旨在提高全球对严重感染的认识并努力改善预后。这11个国际组织包括SCCM、ESICM、ISF、澳大利亚新西兰危重病医学会(ANZICS)、美国危重病护理学会(AACCN)、美国胸科医师学会(ACCP)、美国急诊医师学会(ACEP)、美国胸腔学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)、欧洲微生物与感染学会和外科感染学会(SIS)。危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同参与，充分反映了指南的权威性和普遍性，该指南将成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。指南的制订是建立在循证医学基础上的。首先从Medline检索过去10年的临床研究文献。检索范围包括感染(infection)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。对每一项临床研究进行评估和分级，评估内容包括研究方法是否随机、双盲，结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组，并且由2~3个专家评估，以28~30 d存活为标准评估存活率，根据大样本的全身性感染的研究结果，以预后改善作为制订推荐级别的依据，专家对临床分级有分歧时，增加一名流行病学专家一起讨论，每个专家均提出各自的意见，表1 Delphi分级系统标准推荐级别标准 研究课题分级标准 A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 Ⅰ 大样本、随机研究、结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低 B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 Ⅱ 小样本、随机研究，结果不确定，假阳性和(或)假阴性的错误较高C 仅有Ⅱ级研究结果支持 Ⅲ 非随机、同期控制研究 D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 Ⅳ 非随机、历史控制和专家意见E 仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持 Ⅴ 病例报道，非控制研究和专家意见统一记录，此后进行电视、电话会议交流。SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南召开第2次会议，并在2003年12月定稿。最终来自上述11个组织的44位危重病、呼吸和感染疾病专家，完成了chengren与儿科治疗指南，其中chengren指南中共提出46条推荐意见。 SSC第三阶段的工作将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估，以期最终降低严重感染患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时，将根据临床研究的进展和新的依据，每年对指南进行修改。
3 指南的分级指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。需要指出的是，循证医学方法主要适用于治疗性试验，而不适于对诊断技术的评估，因此，本指南中有关诊断技术方面的推荐意见多数都没有高水平的支持证据(如A、B、C、D级)，仅为专家意见。另外推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。指南的最后是儿童治疗推荐意见，与chengren的推荐意见不同，只有分项而没有分级。
4 指南应用中需要注意的问题
4.1 尽管该指南最初是为重症监护治疗病房(ICU)严重感染患者制订的，但推荐意见同样适用于非ICU重症感染的患者。
4.2 推荐意见旨在为临床处理严重感染或感染性休克患者提供指导，但并不适用于所有患者。
4.3 医疗资源的限制或局限性可能会影响指南的应用，如活化蛋白C目前就无法应用于严重感染患者。
4. 4 严重感染和感染性休克患者病情的多样性和瞬息万变，决定了指南的推荐意见并不能替代医生的临床决策能力和个人智慧。
4.5 随着严重感染和感染性休克的治疗手段不断发展，新的治疗手段不断地提出并得到证实，目前的推荐意见也需要进一步修订，该指南仅代表了下一步工作的起点。经修订的指南将公布于网站上，并可望每年更新一次。
5 治疗指南概要
5.1 早期复苏
5.1.1 一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6 h内达到复苏目标：中心静脉压(CVP) 8~12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；平均动脉压≥65 mm Hg；尿量≥0.5 ml•kg－1•h－1；中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70(推荐级别：B级)。
5.1.2 若液体复苏后CVP达8~12 cm H2Ｏ，而ScvO2或SvO2 仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上，和（或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20 μg•kg－1•min－1)以达到上述复苏目标(推荐级别：B级)。
5.2 病源学诊断