医患关系紧张源自准入和价格管制之恶

近日发生了几期严重的刺医案，使得医患关系紧张问题再次进入公众视 野。医患之间的紧张关系为何近年来没有得到有效缓解？它是医生的服务态 度差，医德败坏造成的吗？医疗服务供给不足是由什么造成的？行政配置医 疗资源会带来哪些恶果？如何看待医生收“红包”，医院“以药养医”和引诱患 者过度检查和过度医疗乱象？民间资本进入医疗服务行业还存在哪些歧视和 障碍？如何破题等，就这些问题，南都专访了北京大学政府管理学院顾昕教 授。

医疗服务供给不足

南方都市报(以下简称南都)：近期发生了几起严重的刺医案，紧张的医 患关系再次引发普遍关注。

顾昕：发生这些案件，表明上看是医患沟通不畅，发生了纠纷，导致了 刑事犯罪。现在民众或媒体有种普遍的情绪或者说抱怨，就是公立医院医生 的服务态度不好。态度好坏，当然是与私立医院的医生相比。有医患纠纷很 正常，要深思的是为何公立医院的医生服务态度差成为一种常态。公立医院 的医生，尤其是名医，工作量大，每天甚至看几百个病人，而就这患者还排 成长龙，这就决定了其不可能有足够的时间和耐心与患者沟通。医疗本身是 一项综合性的服务，不是医疗技术的机械应用，医生的态度是服务的一部 分。为何公立医院患者排成长龙？显然是医疗产品的供给不足，公立医院 少，医生“短缺”，名医更是“短缺”。

南都：为何医疗服务供给不足？

顾昕：医院少，医生少，就是动员资源进入医疗服务的速度慢，跟不上 需求。为什么资源进不来，很多医学院学生毕业，学了5年8年医疗知识不去 做医生，反而去做其他行业去了。原因就在于“市场化不足”，政府把持着医 疗资源的配置。医疗资源的配置机制是行政式的，而不是市场化的。

南都：行政化配置资源为何一定会导致“短缺”，会导致医疗资源向大城 市集中？

顾昕：行政化配置医疗资源的实际权力在卫生主管官员手中，是体制内 部的人，他们的目标取向是与患者，与市场的需求有很大不同的。首先公共 管理有一个著名的“帕金森定律”，官僚部门有一个内在扩张的趋势，它希望 管的资源越多越好，权力越大越好，这样就有寻租和滥权的空间。同时，行 政化配置资源必然导致等级化，公立医院有各种等级，要保证内部人优先享 有，这样就必然与行政级别相对应，资源会向各级行政中心，向大城市集 中。核心大城市，沿海地区集中了优质医疗资源，患者也跟着去追逐优质医 疗资源，就会凸显医疗资源的“短缺”。跟着形成一种恶性循环，大城市的医 疗资源总是紧张的，医生多是缺乏耐心。

南都：现在民众和媒体有一种误读，就是认为现在公立医院医疗资源紧 张，是财政投入不足造成的。

顾昕：与财政投入没有关系，即使财政投入再增长10倍，在这种资源配 置方式下，优质的医疗资源仍旧像大城市集中，大城市的著名公立医院仍旧 会人满为患。行政化配置资源必然导致“短缺”和“浪费”，在医疗服务领域， 医患紧张是“短缺”的一种表现。从近几期的刺医案可以发现，多是在著名的 大医院发生，为什么？就是因为这种配置机制导致优质的医疗服务都集中在 大医院，患者到大医院就医的成本高，期望值高，不满意时很容易导致过激 行为。财政投入不足，恰是卫生主管部门的说辞。增加财政投入，可以增加 他们的寻租空间，反而会进一步强化现有的资源配置方式。

民间资本进入存在歧视

南都：医疗资源供给不足，也与现在行政管制导致民间资本进入存在种 种障碍有关。

顾昕：尽管政府现在已经在政策层面放开了，说要鼓励民间资本进入， 政府不再主导医疗资源的配置权。近期国务院也要求各地尽快落实这一政 策，并制定出引导民间资本进入的实施细则，方向是对的。但供方市场，供 给多元化的格局没有产生，为什么？原因有三点。

一是医疗机构的审批和准入。无论是独资、合资还是个人或公司办医 院，只要是非卫生主管部门以财政投入建的医院，都属于民间资本。但现在 民间资本进入有一个“紧箍咒”，就是卫生规划。这个“紧箍咒”可念可不念。 要是与卫生主管部门下属的公立医院在一个区域内有直接竞争关系，往往就 不审批；构不成竞争关系，审批的可能性就大一些。这导致民营医院的建造 选址很难在好的区位，这是一种歧视和不公平竞争。而审批和准入有巨大 的“寻租”空间，导致民进资本要支付一笔不菲的“准入费”。

二是对定点医保的选择，对患者进入的管制。医保有两个主管部门，一 个是人保部，一个是卫生部，尽管两个部门都宣称对民营和公立医院是一视 同仁，没有任何歧视。但实际上，民营医院要获得定点医保的资格，必须接 受主管部门的价格管制。就是必须遵守“政府制定的物价政策”。而医疗服务 的各个环节有近千种管制，包括门诊费、药品价格、中标价、挂号费等等。 医生的“望闻问切”、“刮骨疗毒”的名义价格不是市场竞争决定的，而是政府 制定的。现在政府又要药品价格“零加成”或者最高只能加15%，逼的民营医 院也要按照公立医院的逻辑运转。就是门诊费、挂号费低，药品又不能加 成，但价格是由供需决定的，需求旺盛，供给不足，医疗服务的实际价格远 超政府制定的名义价格。最终医疗服务的价格是以扭曲的形态呈现的，就必 然出现医生收红包、以药养医，回扣加价，医院引诱患者过度检查和过度医 疗等乱象。

三是人事制度上的管制。政府现在对医师实行的是编制管理和定点注册 管理。编制管理是公立医院的事业单位性质决定的，这种管理方式随着事业 单位改革可能要逐步废除掉，转向实行劳动合同制。而现在医师法又规定医 师必须在一家或者三家医院才能注册成为执业医生，而要在此注册医院外行 医是不允许的，那叫“走穴”。且变更注册非常麻烦，要层层审批。这就好比 一个人千辛万苦拿到了驾照，但不能全国通用，规定司机只能在某一个地方 开某一个型号的车，这不是很荒唐吗？医疗资源的核心就是医师，这一管制 大大阻碍了医疗资源的合理配置和流动。

南都：现在医疗资源供给不足或紧张，主要是在一些著名的三甲医院， 而在基层医院，不是患者排成长龙，而是门可罗雀。