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医患关系紧张源自准入和价格管制之恶


来源:未知      作者:seagull8111      点击:66次      时间:2014-05-04
近日发生了几期严重的刺医案,使得医患关系紧张问题再次进入公众视 野。医患之间的紧张关系为何近年来没有得到有效缓解?它是医生的服务态 度差,医德败坏造成的吗?医疗服务供给不足是由什么造成的?行政配置医 疗资源会带来哪些恶果?如何看待医生收“红包”,医院“以药养医”和引诱患 者过度检查和过度医疗乱象?民间资本进入医疗服务行业还存在哪些歧视和 障碍?如何破题等,就这些问题,南都专访了北京大学政府管理学院顾昕教 授。

医疗服务供给不足

南方都市报(以下简称南都):近期发生了几起严重的刺医案,紧张的医 患关系再次引发普遍关注。

顾昕:发生这些案件,表明上看是医患沟通不畅,发生了纠纷,导致了 刑事犯罪。现在民众或媒体有种普遍的情绪或者说抱怨,就是公立医院医生 的服务态度不好。态度好坏,当然是与私立医院的医生相比。有医患纠纷很 正常,要深思的是为何公立医院的医生服务态度差成为一种常态。公立医院 的医生,尤其是名医,工作量大,每天甚至看几百个病人,而就这患者还排 成长龙,这就决定了其不可能有足够的时间和耐心与患者沟通。医疗本身是 一项综合性的服务,不是医疗技术的机械应用,医生的态度是服务的一部 分。为何公立医院患者排成长龙?显然是医疗产品的供给不足,公立医院 少,医生“短缺”,名医更是“短缺”。

南都:为何医疗服务供给不足?

顾昕:医院少,医生少,就是动员资源进入医疗服务的速度慢,跟不上 需求。为什么资源进不来,很多医学院学生毕业,学了5年8年医疗知识不去 做医生,反而去做其他行业去了。原因就在于“市场化不足”,政府把持着医 疗资源的配置。医疗资源的配置机制是行政式的,而不是市场化的。

南都:行政化配置资源为何一定会导致“短缺”,会导致医疗资源向大城 市集中?

顾昕:行政化配置医疗资源的实际权力在卫生主管官员手中,是体制内 部的人,他们的目标取向是与患者,与市场的需求有很大不同的。首先公共 管理有一个著名的“帕金森定律”,官僚部门有一个内在扩张的趋势,它希望 管的资源越多越好,权力越大越好,这样就有寻租和滥权的空间。同时,行 政化配置资源必然导致等级化,公立医院有各种等级,要保证内部人优先享 有,这样就必然与行政级别相对应,资源会向各级行政中心,向大城市集 中。核心大城市,沿海地区集中了优质医疗资源,患者也跟着去追逐优质医 疗资源,就会凸显医疗资源的“短缺”。跟着形成一种恶性循环,大城市的医 疗资源总是紧张的,医生多是缺乏耐心。

南都:现在民众和媒体有一种误读,就是认为现在公立医院医疗资源紧 张,是财政投入不足造成的。

顾昕:与财政投入没有关系,即使财政投入再增长10倍,在这种资源配 置方式下,优质的医疗资源仍旧像大城市集中,大城市的著名公立医院仍旧 会人满为患。行政化配置资源必然导致“短缺”和“浪费”,在医疗服务领域, 医患紧张是“短缺”的一种表现。从近几期的刺医案可以发现,多是在著名的 大医院发生,为什么?就是因为这种配置机制导致优质的医疗服务都集中在 大医院,患者到大医院就医的成本高,期望值高,不满意时很容易导致过激 行为。财政投入不足,恰是卫生主管部门的说辞。增加财政投入,可以增加 他们的寻租空间,反而会进一步强化现有的资源配置方式。

民间资本进入存在歧视

南都:医疗资源供给不足,也与现在行政管制导致民间资本进入存在种 种障碍有关。

顾昕:尽管政府现在已经在政策层面放开了,说要鼓励民间资本进入, 政府不再主导医疗资源的配置权。近期国务院也要求各地尽快落实这一政 策,并制定出引导民间资本进入的实施细则,方向是对的。但供方市场,供 给多元化的格局没有产生,为什么?原因有三点。

一是医疗机构的审批和准入。无论是独资、合资还是个人或公司办医 院,只要是非卫生主管部门以财政投入建的医院,都属于民间资本。但现在 民间资本进入有一个“紧箍咒”,就是卫生规划。这个“紧箍咒”可念可不念。 要是与卫生主管部门下属的公立医院在一个区域内有直接竞争关系,往往就 不审批;构不成竞争关系,审批的可能性就大一些。这导致民营医院的建造 选址很难在好的区位,这是一种歧视和不公平竞争。而审批和准入有巨大 的“寻租”空间,导致民进资本要支付一笔不菲的“准入费”。

二是对定点医保的选择,对患者进入的管制。医保有两个主管部门,一 个是人保部,一个是卫生部,尽管两个部门都宣称对民营和公立医院是一视 同仁,没有任何歧视。但实际上,民营医院要获得定点医保的资格,必须接 受主管部门的价格管制。就是必须遵守“政府制定的物价政策”。而医疗服务 的各个环节有近千种管制,包括门诊费、药品价格、中标价、挂号费等等。 医生的“望闻问切”、“刮骨疗毒”的名义价格不是市场竞争决定的,而是政府 制定的。现在政府又要药品价格“零加成”或者最高只能加15%,逼的民营医 院也要按照公立医院的逻辑运转。就是门诊费、挂号费低,药品又不能加 成,但价格是由供需决定的,需求旺盛,供给不足,医疗服务的实际价格远 超政府制定的名义价格。最终医疗服务的价格是以扭曲的形态呈现的,就必 然出现医生收红包、以药养医,回扣加价,医院引诱患者过度检查和过度医 疗等乱象。

三是人事制度上的管制。政府现在对医师实行的是编制管理和定点注册 管理。编制管理是公立医院的事业单位性质决定的,这种管理方式随着事业 单位改革可能要逐步废除掉,转向实行劳动合同制。而现在医师法又规定医 师必须在一家或者三家医院才能注册成为执业医生,而要在此注册医院外行 医是不允许的,那叫“走穴”。且变更注册非常麻烦,要层层审批。这就好比 一个人千辛万苦拿到了驾照,但不能全国通用,规定司机只能在某一个地方 开某一个型号的车,这不是很荒唐吗?医疗资源的核心就是医师,这一管制 大大阻碍了医疗资源的合理配置和流动。

南都:现在医疗资源供给不足或紧张,主要是在一些著名的三甲医院, 而在基层医院,不是患者排成长龙,而是门可罗雀。
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