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医生激励机制与医院改革


来源:      作者:      点击:171次      时间:2010-06-01
姓名:汪浩
职业:北京大学中国经济研究中心副教授

一. 医生激励机制

当产权定义清晰,信息完全对称时,市场这只“看不见的手”可以神奇般地协调个人利益与社会利益,达到资源的最佳配置。可是市场的强大作用在我国的医药和医疗市场并没有充分表现出来。我国有着数量众多的医药企业,企业之间的竞争是相当激烈的,这种市场结构本应使药品的价格接近其成本。可是我国的“药价虚高”问题却日益成为老百姓和政府关注的一个社会问题,很多处方药品能以相当于生产成本十几倍的价格出售,给群众造成了沉重的负担。造成这种状况的关键原因就是不合理的医生激励机制。

医疗市场有一个显著特点,即医疗产品或服务的消费者(即病人)是通过医生而不是亲自做出消费选择的,而且消费者一般不具备自行选择医疗产品或服务的能力。因此,医生与病人之间是一种在信息高度不对称条件下的“委托-代理”关系。当一个市场上消费者的决定是由其他人代为做出时,这个决定不一定是最优的,因为代理人的利益未必与消费者的利益相一致。我国的医疗市场恰恰面临这种情况,由于病人的利益与医生的经济利益是基本无关的,拥有处方权的医生没有足够的动机从病人的利益出发选择医疗产品和服务,这样就使得市场这只“看不见的手”失去了作用,造成资源的不良配置和经济效率的低下。这实际上是我国医疗行业中很多积弊的根源。

在我国当前的医院管理体制下,医生与病人之间基本上是随机配对的短期关系,这种情况使得合理的医生激励机制无法形成。从病人的角度看,能否遇到一个好医生基本上靠运气。从医生的角度看,医生为病人的诊治多数是一次完成,只要不出现医疗事故,工作的整体效果基本不会影响医生的经济利益,因为医生的工作不可能在这种短期合作中得到有效的反馈。这种制度安排使得医生的“勤奋敬业”失去了经济上的动力。在医生和病人之间的短期合作关系中,医生不能很好地代表病人的利益,因而许多医生想做的仅仅是在避免医疗事故的前提下为病人消除或控制症状,而不是根据病人的情况努力寻找在医学和经济意义上的最佳治疗方案,这样必然导致经济效率的损失。

我国医院管理体制的另外一个弊端是,医生服务的价值被人为地低估,违背了价格主要由市场调节的原则。我国医院的挂号费,手术费,治疗费等的定价极其低廉,远远低于医生劳动的实际成本。另一方面,医疗设备使用费,医用材料费,以及药品等的价格被推到了极致,远远高于其成本,成为医院收入的主要来源。这种情形造成一个令人尴尬的局面:通过行政手段压低医疗服务价格的目的本来是为了让低收入群众看得起病,可是高昂的药费,化验费等等使得医疗费用反而成为群众越来越重的负担,完全背离了政府的初衷。同时,这种非市场的价格体系还扭曲了医院和医生的激励机制,使得他们有动机利用其在信息上的优势,不适当地增加医疗材料和药品的使用量,这样既增加了病人的经济负担,也造成了社会资源的巨大浪费。这种局面还损害了医务工作者在群众心目中“白衣天使”的崇高形象,使医生的声誉成为不合理的医院管理制度的牺牲品和替罪羊。

合理的医生激励机制应使医生有动机为病人提供最大价值的医疗服务,同时从病人的满意中获得其自身的利益。要达到这个目的,就必须让医生和病人在市场条件下形成长期的合作关系,从而避免信息不对称带来的负面影响。虽然医生承担着“救死扶伤”的崇高职责,但是不可否认的是,医生和医院在一定程度上也是一个市场的参与者,也受到市场规律的调节。医生是医疗服务的生产者和供应者,而且这种服务的特点是固定成本(即接受医学训练的费用)甚高,而边际成本(即为一个病人看病所付出的劳动成本)甚低。因而在一个完善的医疗市场,医疗服务的价格应该远远高于其边际成本。当医疗服务由市场定价时,“红包”作为一种对医生进行补偿的手段就会自然消失。同时,一个医生服务的对象越多,净受益就越大。好的医生可以通过病人的口口相传而建立起较大的客户群,从而获得较高的经济收入和社会地位。要达到这样一种激励的效果,还必须在医生和病人之间建立起长期稳定的合作关系,使医生的优质服务能够在未来得到可以预见的回报,从而使医生产生提高业务水平,改善服务质量的动机,最终形成一个医生,病人和社会“三赢”的局面。事实上,一个医生是不是“好医生”并不是完全外生给定的,在相当程度上,医生的专业水平和工作态度取决于他所面临的激励机制。正如当年的“承包制”调动了农民的积极性一样,合理的激励机制也一定能有效地调动医生的积极性,使他们能够为社会做出更大的贡献。



二. 药品价格

医生的激励机制对医药市场的价格也有非常大的影响,建立合理的医生激励机制是解决我国药价虚高问题的关键。我们可以通过一个简单的经济学分析来说明医生激励机制与药价的关系。假如某一种医疗产品有两个品牌,分别由两个独立厂家生产。这两种产品的生产成本相同,而且它们的疗效,质量和作用等也都完全相同。在给定消费者的总需求情况下,如果病人可以自主决定药品的使用,那么他们会选择价格较低的牌子。这种对低价的偏好会在厂家之间引发了激烈的价格竞争,因为每个厂家都会意识到,只要自己的价格低于竞争对手,就可以占领很大市场。价格竞争的结果是使得两种产品都以接近成本的价格出售。这个市场结果对病人来说是显然最有利的,因为药品价格在竞争中降到了最低。在现实生活中,消费者一般必须通过医生代为选择药品。如果医生能够从病人的利益出发,为病人选择价格较低的牌子,那么仍然会在厂家之间引发激烈竞争,使药品的价格接近其成本。可是如果医生并不在意病人的经济利益,那么他们就会从两个牌子中随机挑选,这样厂家之间的竞争就完全消失了,因为厂家会意识到价格的高低不会影响医生对药品的选择。因此两个厂家都会把他们的价格提高到无竞争情况下的最优价格,即垄断价格,同时投入大量的营销资源来说服医生或医院选用自己的产品。厂家,医生和医院将分享这个市场的垄断利润,而消费者则不得不为药品付出高昂的代价。由于医生作为代理人屏蔽了厂家之间的竞争,市场这只“看不见的手”在这里完全失去了作用,资源配置不再是最优,病人的利益也受到损害。
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2.闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾瑰瀣捣閻棗霉閿濆浜ら柤鏉挎健濮婃椽顢楅埀顒傜矓閺屻儱鐒垫い鎺嗗亾闁稿﹤婀辩划瀣箳閺傚搫浜鹃柨婵嗙凹缁ㄤ粙鏌ㄥ☉娆戞创婵﹥妞介幃鐑藉级鎼存挻瀵栫紓鍌欑贰閸n噣宕归崼鏇炵畺闁炽儲鏋煎Σ鍫ユ煏韫囥儳纾块柛妯哄船椤啴濡堕崱妤€衼缂備浇灏▔鏇犲垝婵犳艾唯闁挎棁娉曠粻姘舵⒑閸︻厾甯涢悽顖涱殜楠炲骞栨担鍦幍闂佸憡鐟ラˇ浼村磹閹邦喒鍋撳▓鍨灈闁绘牜鍘ч悾鐤亹閹烘繃鏅╅梺鑽ゅ枛椤o附绔熼弴鐔虹瘈闁汇垽娼ф牎闂佺厧缍婄粻鏍ь嚕閸涘﹥濯存鐐层仒缁ㄥ姊洪崫鍕妞ゃ劌鎳忕粋宥嗐偅閸愨晛鈧敻鎮峰▎蹇擃仾缂佲偓閸愵喗鐓ラ柡鍥悘鏌ユ煏閸℃洜绐旂€殿噮鍣e畷鐓庘攽閸℃瑧宕哄┑锛勫亼閸婃牠鎮уΔ鍐煓闁圭儤顨忛弫濠囩叓閸ャ劍灏ㄩ柡鈧禒瀣厽婵☆垵顕ф晶顖炴煕閻旈绠婚柡灞剧洴閹晠宕橀幓鎺撴嚈婵°倗濮烽崑娑㈡晝椤忓牏宓佹俊顖氬悑鐎氭岸鏌ょ喊鍗炲⒕缂侀硸鍣e缁樻媴閸涘﹤鏆堢紓浣割儐閸ㄥ潡寮崘顔嘉ㄩ柍杞拌兌閻撴垿妫呴銏″闁哄矉绲剧粋宥呪堪閸垹褰勯梺鎼炲劘閸斿秶浜告导瀛樼厱闁挎繂瀚惌娆撴煛鐏炵晫效闁诡喚鍏橀獮宥夘敊閭崶銊у幐闁诲繒鍋熼弲顐f櫏闂備胶纭堕弬渚€宕滃┑瀣闁告稒娼欏婵嗏攽閻樻彃鏋ら柛姘懅缁辨捇宕掑顑藉亾瀹勬噴褰掑炊閵婏絼绮撻梺褰掓?閻掞箓宕戠€n喗鐓涢柛銉e劚閻忣亞绱掗悩鍐叉诞婵﹦绮幏鍛村川闂堟稒璐¢柟骞垮灩铻栧ù锝堟瑜伴箖姊洪崜鎻掍簽闁哥姵鎹囬幃鐢告嚋閸忓摜绠氬銈嗙墬缁诲倿宕ラ崷顓犵<闁抽敮鍋撻柛瀣崌濮婄粯绗熼埀顒勫焵椤掑倸浠滈柤娲诲灡閺呭爼骞橀鐣屽幐婵炶揪缍€椤鐣峰畝鍕厸濞达綀顫夊畷宀勬煛娴h宕岄柡浣规崌閺佹捇鏁撻敓锟�7婵犵數濮烽弫鍛婃叏閻戣棄鏋侀柟闂寸绾惧鏌i幇顒佹儓闁搞劌鍊块弻娑㈩敃閿濆棛顦ョ紓浣哄Т缂嶅﹪寮诲澶婁紶闁告洦鍋€閸嬫挻绻濆銉㈠亾閸涙潙鐭楀璺虹灱閻﹀牊绻濋悽闈浶㈤柛濠冩倐椤㈡棃鍩¢崒妯圭盎闂佸搫娴傚鈧柟鏌ョ畺閺屸€崇暆閳ь剟宕伴弽顓炶摕闁搞儺鍓氶弲婵嬫煃瑜滈崜鐔兼偘椤斿槈鏃堝焵椤掑嫬鐓橀柟杈惧瘜閺佸秵鎱ㄥΟ鍧楀摵闁硅尪鍋愮槐鎾存媴閾忕懓绗$紓浣筋嚙閸熶即骞戦姀鐘斀閻庯綆浜為敍婊冣攽椤旀枻鑰挎俊顐㈡健閹偓妞ゅ繐鐗婇埛鎺懨归敐鍥ㄥ殌妞ゆ洘绮庣槐鎺斺偓锝庡亜閻忔挳鎸婂┑瀣厽闁靛繆鎳氳ぐ鎺撳珔闁绘柨鎽滅粻楣冩煙鐎涙ḿ鎳冮柣蹇婃櫇缁辨帡鎮╁畷鍥e闂侀潧娲ょ€氫即鐛幒鎴悑闁搞儴鍩栬ⅵ濠电姷鏁搁崑娑㈠箯閹寸姴绶ゅù鐘差儌閳ь剚妫冨畷姗€顢欓崲澹洦鐓曢柍鈺佸幘椤忓牊顥夌€广儱顦伴埛鎴︽偣閸ワ絺鍋撻搹顐や邯闂備胶枪閿曘儵骞冮崒鐐偓浣割潩閼稿灚娅滈梺绯曞墲閻燁垰霉閸曨垱鐓熼幖鎼灣缁夐潧霉濠婂懎浠辨い銏$懇楠炲洭鎮ч崼姘缂傚倸鍊烽悞锕傛晪婵犳鍠掗崑鎾绘⒒娴e憡鎯堥柟鍐茬箳缁瑩骞掗弮鍌滅効閻庡箍鍎卞Λ搴ㄥ磻閸涘瓨鐓曢柟鑸妽濞呭洭鏌涘▎蹇旑棦婵﹨娅g槐鎺懳熼懡銈庢К闂備胶枪閿曘倕锕㈤柆宥呯劦妞ゆ帊鑳堕崯鏌ユ煙閸戙倖瀚�

3.闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾瑰瀣捣閻棗銆掑锝呬壕濡ょ姷鍋為悧鐘汇€侀弴銏℃櫆闁芥ê顦純鏇熺節閻㈤潧孝闁挎洏鍊濋幃褔宕卞▎鎴犵劶闂佸壊鍋侀崕鏌ユ偂閻斿吋鐓涢柛鎰╁妽閹兼劕霉閻樿鎲鹃柡灞诲妼閳规垿宕遍埡鍌傃囨⒑閸濆嫭鍣虹紒璇茬墦瀵鈽夊顐e媰闂佺粯鍔﹂崜娑樷枔閵堝拋娓婚柕鍫濇閻撱儵鏌i鐐测偓鎼侊綖韫囨柣鍋婇悷浣靛€撳Ч妤呮⒑閸︻厼鍔嬮柛銊﹀▕瀹曠増绻濋崘顏嗩啎闁诲孩绋掑玻鍧楁儗瀹€鍕厱閻庯綆鍓欐禒婊冪暆閿濆棗顕滅紒缁樼箓椤繈顢楅崒婊勭秮闂傚倷绀佹竟濠囧磻閸℃稑绐楅柟鎹愵嚙閸屻劌霉閻樺樊鍎愰柍閿嬪灴濮婂宕奸悢璇插壉閻熸粎澧楃敮鎺斿閸ф鈷戞い鎺嗗亾缂佸绶氬顐﹀磼濠婂嫬鏋戦梺鍝勫暙閻楀棝鎷戦悢鍏肩厽闁哄啫娲ゆ禍鍦偓瑙勬尫缁舵岸寮诲☉鈶┾偓锕傚箣濠靛洨浜惧┑鐐差嚟婵炩偓缂佺姵鐗曢~蹇撁洪鍛画闂佸搫顦扮€笛傜昂闂傚倷鑳堕、濠傗枍閺囥垺鏅俊鐐€栧ú鈺冪礊娴e壊鍤曢柛顐f礀缁狅絾銇勯幘璺烘瀻闁稿繐锕ユ穱濠囨倷椤忓嫧鍋撻弽顓炵闁硅揪绠戠壕瑙勪繆閵堝懏鍣洪柛瀣ф櫅铻栭柨婵嗘噹閺嗙偤鏌嶉柨瀣瑨闂囧鏌ㄥ┑鍡樺窛闁硅棄鍊块弻娑㈠Χ閸涱厽娈婚梺鍝勬湰缁嬫垿鍩㈡惔銈囩杸婵炴垶锚閸欏﹪鏌f惔銈庢綈婵炲弶鐗滅槐鐐寸節閸パ呯暫闂佸憡鎸嗛崒娑樺缂傚倸鍊烽梽宥夊垂閾忓湱绀婃俊銈勮兌缁♀偓闂佹眹鍨藉ḿ褔鍩㈤崼鐔虹濞达絽鍟垮ù鍌炲极閸曨垱鐓曟繛鎴炨缚閹界娀鏌i幘鍗炲姦闁哄本娲熷畷鐓庘攽閹邦厜褔姊虹紒妯诲鞍婵炶尙鍠栧濠氬即閻旈绐炲┑鈽嗗灥濞咃絾绂掗鐐粹拺濞村吋鐟ч崚鎵棯缂併垹骞樻俊鍙夊姍楠炴帒螖閳ь剟鎮為崹顐犱簻闁圭儤鍨甸埀顒傛暬瀹曟垿骞樼紒妯绘珳闁硅偐琛ラ崜婵嬫倶瀹ュ鈷戠紓浣股戠亸鐗堢箾閸欏缂氶柟骞垮灩閳藉濮€閻樿尪鈧灝鈹戞幊閸婃洟宕导鎼晩闁搞儺鍓氶埛鎴︽⒑椤愩倕浠滈柤娲诲灦瀹曘垽宕妷褏锛滃銈嗘⒒閺咁偊骞婇崶鈹惧亾鐟欏嫭绀冩俊鐐扮矙瀹曟椽鍩€椤掍降浜滈柟鍝勭Ч濡惧嘲霉濠婂嫮鐭掗柡宀€鍠栧畷顐﹀礋椤掑顥e┑鐐茬摠缁挾绮婚弽褜娼栨繛宸簻娴肩娀鏌曟径鍫濆姕闁绘繐绻濆娲箹閻愭彃顫呭┑鐐差槹閻╊垶骞冮幆褏鏆嬮柟闈涘暱閻楁岸姊洪崜鎻掍簼缂佽瀚伴、姗€鎮℃惔顔藉瘜闂侀潧鐗嗗Λ娆撍夐崱妯圭箚妞ゆ劑鍨归顓犫偓娈垮枟閹倸鐣烽幒鎴旀婵﹢纭搁崯搴ㄦ⒒娴g儤鍤€濠⒀傜矙钘熼柟閭﹀幘閻濊埖鎱ㄥ璇蹭壕闂佸搫琚崝鎴濐嚕閹绢噮鏁傞柛鏇炵仛閸犳ḿ绱撻崒娆戣窗闁哥姵鐗犻幃褎绻濋崒銈呮闂佸憡娲﹂崜娑氱不妤e啯鐓熼柟浼存涧婢х粯绻涢崗鍏碱棃婵﹦绮幏鍛驳鐎n偆绉烽梻浣呵规鍝ュ椤撶喓鐝堕柡鍥ュ焺閺佸洭鏌i幇顒傛憼闁伙箑娴风槐鎾诲磼濮橆兘鍋撻幖浣哥9濡炲瀛╂刊濂告煛鐏炶鍔氱痪鎯ь煼閺岀喖宕滆鐢盯鏌涙繝鍕毈闁哄被鍔岄埞鎴﹀幢濞嗗繐姣堢紓鍌欓檷閸斿秹骞愰幎钘夎摕闁挎稑瀚ч崑鎾绘晲鎼粹€茬敖婵犫拃鍛毈闁哄备鈧磭鏆嗛悗锝庡墰閻﹀牓鎮楃憴鍕闁绘牕銈稿畷娲焺閸愨晛顎撻梻浣哥仢椤戝懘鎮¢弴鐔虹瘈闁汇垽娼ф禒锔界箾閸忚偐鎳囩€规洏鍎抽埀顒婄秵閸犳牜绮堟径瀣闁糕剝蓱鐏忣厾绱掗悩宕囧⒈闁瑰弶鎮傞幃褔宕煎┑鍫㈡噯缂傚倷鑳舵慨鐢告儎椤栫偛钃熸繛鎴欏灩缁犲鏌ょ喊鍗炲⒒婵″樊鍠栭—鍐Χ閸℃ḿ顦版繛瀛樼矎濞夋盯锝炶箛鎾佹椽顢旈崨顓濈敾闂備浇顫夐鏍窗濮樿泛姹叉繛鎴欏灪閳锋垿鏌熼懖鈺佷粶濠德ゆ缁辨帡顢欓悾灞惧櫑濡炪倖娲╃紞渚€銆侀弴銏狀潊闁宠桨鐒﹂崐顖氣攽閻橆喖鐏辨繛澶嬬洴椤㈡牠宕卞缁樼€洪梺闈涚箞閸婃牠鍩涢幋锔藉仯闁诡厽甯掓俊鍏肩箾閸涱喖濮嶉柡宀€鍠栧畷娆撳Χ閸℃浼�

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