医生激励机制与医院改革

姓名：汪浩
职业：北京大学中国经济研究中心副教授

一. 医生激励机制

当产权定义清晰，信息完全对称时，市场这只“看不见的手”可以神奇般地协调个人利益与社会利益，达到资源的最佳配置。可是市场的强大作用在我国的医药和医疗市场并没有充分表现出来。我国有着数量众多的医药企业，企业之间的竞争是相当激烈的，这种市场结构本应使药品的价格接近其成本。可是我国的“药价虚高”问题却日益成为老百姓和政府关注的一个社会问题，很多处方药品能以相当于生产成本十几倍的价格出售，给群众造成了沉重的负担。造成这种状况的关键原因就是不合理的医生激励机制。

医疗市场有一个显著特点，即医疗产品或服务的消费者（即病人）是通过医生而不是亲自做出消费选择的，而且消费者一般不具备自行选择医疗产品或服务的能力。因此，医生与病人之间是一种在信息高度不对称条件下的“委托－代理”关系。当一个市场上消费者的决定是由其他人代为做出时，这个决定不一定是最优的，因为代理人的利益未必与消费者的利益相一致。我国的医疗市场恰恰面临这种情况，由于病人的利益与医生的经济利益是基本无关的，拥有处方权的医生没有足够的动机从病人的利益出发选择医疗产品和服务，这样就使得市场这只“看不见的手”失去了作用，造成资源的不良配置和经济效率的低下。这实际上是我国医疗行业中很多积弊的根源。

在我国当前的医院管理体制下，医生与病人之间基本上是随机配对的短期关系，这种情况使得合理的医生激励机制无法形成。从病人的角度看，能否遇到一个好医生基本上靠运气。从医生的角度看，医生为病人的诊治多数是一次完成，只要不出现医疗事故，工作的整体效果基本不会影响医生的经济利益，因为医生的工作不可能在这种短期合作中得到有效的反馈。这种制度安排使得医生的“勤奋敬业”失去了经济上的动力。在医生和病人之间的短期合作关系中，医生不能很好地代表病人的利益，因而许多医生想做的仅仅是在避免医疗事故的前提下为病人消除或控制症状，而不是根据病人的情况努力寻找在医学和经济意义上的最佳治疗方案，这样必然导致经济效率的损失。

我国医院管理体制的另外一个弊端是，医生服务的价值被人为地低估，违背了价格主要由市场调节的原则。我国医院的挂号费，手术费，治疗费等的定价极其低廉，远远低于医生劳动的实际成本。另一方面，医疗设备使用费，医用材料费，以及药品等的价格被推到了极致，远远高于其成本，成为医院收入的主要来源。这种情形造成一个令人尴尬的局面：通过行政手段压低医疗服务价格的目的本来是为了让低收入群众看得起病，可是高昂的药费，化验费等等使得医疗费用反而成为群众越来越重的负担，完全背离了政府的初衷。同时，这种非市场的价格体系还扭曲了医院和医生的激励机制，使得他们有动机利用其在信息上的优势，不适当地增加医疗材料和药品的使用量，这样既增加了病人的经济负担，也造成了社会资源的巨大浪费。这种局面还损害了医务工作者在群众心目中“白衣天使”的崇高形象，使医生的声誉成为不合理的医院管理制度的牺牲品和替罪羊。

合理的医生激励机制应使医生有动机为病人提供最大价值的医疗服务，同时从病人的满意中获得其自身的利益。要达到这个目的，就必须让医生和病人在市场条件下形成长期的合作关系，从而避免信息不对称带来的负面影响。虽然医生承担着“救死扶伤”的崇高职责，但是不可否认的是，医生和医院在一定程度上也是一个市场的参与者，也受到市场规律的调节。医生是医疗服务的生产者和供应者，而且这种服务的特点是固定成本（即接受医学训练的费用）甚高，而边际成本（即为一个病人看病所付出的劳动成本）甚低。因而在一个完善的医疗市场，医疗服务的价格应该远远高于其边际成本。当医疗服务由市场定价时，“红包”作为一种对医生进行补偿的手段就会自然消失。同时，一个医生服务的对象越多，净受益就越大。好的医生可以通过病人的口口相传而建立起较大的客户群，从而获得较高的经济收入和社会地位。要达到这样一种激励的效果，还必须在医生和病人之间建立起长期稳定的合作关系，使医生的优质服务能够在未来得到可以预见的回报，从而使医生产生提高业务水平，改善服务质量的动机，最终形成一个医生，病人和社会“三赢”的局面。事实上，一个医生是不是“好医生”并不是完全外生给定的，在相当程度上，医生的专业水平和工作态度取决于他所面临的激励机制。正如当年的“承包制”调动了农民的积极性一样，合理的激励机制也一定能有效地调动医生的积极性，使他们能够为社会做出更大的贡献。



二. 药品价格

医生的激励机制对医药市场的价格也有非常大的影响，建立合理的医生激励机制是解决我国药价虚高问题的关键。我们可以通过一个简单的经济学分析来说明医生激励机制与药价的关系。假如某一种医疗产品有两个品牌，分别由两个独立厂家生产。这两种产品的生产成本相同，而且它们的疗效，质量和作用等也都完全相同。在给定消费者的总需求情况下，如果病人可以自主决定药品的使用，那么他们会选择价格较低的牌子。这种对低价的偏好会在厂家之间引发了激烈的价格竞争，因为每个厂家都会意识到，只要自己的价格低于竞争对手，就可以占领很大市场。价格竞争的结果是使得两种产品都以接近成本的价格出售。这个市场结果对病人来说是显然最有利的，因为药品价格在竞争中降到了最低。在现实生活中，消费者一般必须通过医生代为选择药品。如果医生能够从病人的利益出发，为病人选择价格较低的牌子，那么仍然会在厂家之间引发激烈竞争，使药品的价格接近其成本。可是如果医生并不在意病人的经济利益，那么他们就会从两个牌子中随机挑选，这样厂家之间的竞争就完全消失了，因为厂家会意识到价格的高低不会影响医生对药品的选择。因此两个厂家都会把他们的价格提高到无竞争情况下的最优价格，即垄断价格，同时投入大量的营销资源来说服医生或医院选用自己的产品。厂家，医生和医院将分享这个市场的垄断利润，而消费者则不得不为药品付出高昂的代价。由于医生作为代理人屏蔽了厂家之间的竞争，市场这只“看不见的手”在这里完全失去了作用，资源配置不再是最优，病人的利益也受到损害。