中国医改U形大回转？(3)

“要避免描绘长期的细节蓝图，要关注你的目标，未来5年的目标以及你期望的变化。”一位与会者翻开笔记本，向南方周末记者转述了当时一位国外专家的建议。
而在6月底召开的清华－布鲁金斯中心的第二次医改圆桌会上，美国布鲁金斯学会董事莱昂纳多·Ｄ·雪弗（ＬｅｏｎａｒｄＤ．Ｓｃｈａｅｆｆｅｒ）指出，没有一个国家真正有最完善、最完美的制度，每一个国家的医疗制度，都在平衡三个关键的问题，即可及性、质量和成本三者的权衡问题。他用一部美国影片《食者》（Ｄｉｎｅｒ）来进行解释：影片的主人公在波拉多有一个高档快餐厅，标志牌上写着“我们的食物又快又好又便宜”，下面还有一行小字，写的是“以上只能选两样”。
“牺牲不可避免，关键是看政策目标是什么。”在第三次医改圆桌会上，美国乔治大学法学院教授格里格·布洛赫（ＧｒｅｇＢｌｏｃｈｅ）如此建议，他是2008年美国民主党总统竞选人奥巴马的医疗政策顾问。
在他看来，历史上发生的故事曾经证明了这一点。现在一些欧洲国家所推行的全民医保，其实是18世纪战争的产儿。因为战争频密，全民皆兵，政府不得不提供全民福利，其中就包括医保。到了20世纪，一战二战要求公民作出更大的牺牲，而体现国家对人民关怀、体现社会团结的全民医保因此在许多国家得以建立。
“可以看到，中国的8个方案各有各的目标，有的为了人人享有健康，有的为了体现社会和谐，”一位要求匿名的专家分析说，“最后的选择其实取决于政府未来几年的目标。”
尽管“补需方”的方向已经明确，可是争论依然还在继续，并将更加激烈。
“无论怎么补需方，都不能代替供方能力的建设，尤其不能忽略政府在提供基本医疗服务与公共卫生服务上的作用，”代涛依然坚持“政府主导”，“否则无论怎么改革都很难成功。”
正是出于这个理由，代涛认为在为公民发放医疗补助之外，国家还必须对医院投入更多。目前国家对许多医院的拨款连给离退休员工发工资都不够，而医疗服务价格依然实行严格的价格管制——一个拥有20年以上从业经验的协和医院教授，每看一个病人，挂号与诊疗费用加起来仅仅14元。
医生与医疗服务的价格根本不能反映他们的市场价值，既造成了“全国人民上协和”的拥挤局面，又使得医院展开种种“创收”活动。
而医疗卫生本身的一些特殊性，如病人并不知道自己的需求，或者即使知道需求也无法自己满足（例如医生自己得了阑尾炎，却没法自己做手术），则为医院的创收活动提供了种种便利。
“不管付账的是病人、企业，还是什么其他机构，对医院来说都只是一个钱包，迟早会被医院统统掏出来，”一位专家说，“尤其是在可以预想的未来，医疗市场依然供不应求，人们看病依然越来越难。”
赞成全民医保的专家们却比较乐观。在北师大的顾昕看来，在强大的医院与弱小的病人之外，掌握着巨大保险金额的“第三方”的崛起，将形成一个能代表病人与医院博弈的力量。
不过这场强者之间的谈判，在中国目前还横亘着一条价格体制的鸿沟。由于医院依照国家定价按项目收费，保险机构通常只有照单子埋单的份，而无法让医院按病种收费——倘若按病种收费，例如治好一个阑尾炎3000元，则医院必须既治愈病人，又会主动节约费用，各项不必要的检查必然不会再出现在保险单子上。
那样一天会在何时到来，医院的“创收”行为能在何时得到约束，眼下依然未知。一位“政府主导派”专家一脸平静地说，“也许还等不到那一天，沸腾的民怨就会让他们（市场派）不得不回到政府主导的路上来。”
“这条路需要时间，”熊先军则如此回应，“每当市场化改革推进到某个领域，逻辑相同的争论总会一再发生，但是时间证明，历史是退不回计划时代的。”
9月初，国家发改委在其网站上宣布，最新医改方案已形成，将递交国务院讨论。其后，出席大连达沃斯论坛的国家发改委官员透露，医改方案将向社会公布，征求全民意见。


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◇ 我国有13亿人口，占世界总人口的22%，卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%。由于经济原因，中国约有48.9％的居民有病不就医，29.6％应住院而不住院。
◇ 2003年，第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。每年大约有1000余万的农村人口因病致贫或返贫。
◇ 1978－2005年，全国卫生总费用（即“全国当年用于医疗保健服务所消耗的资金总量”）增长了77倍；其中，居民个人现金卫生支出增加了197倍，远高于同期GDP和城乡居民家庭人均收入的增长幅度。但同期护士增加了2倍多，医师增加1倍半，其余包括医院、诊所、床位和医生数目的增加，增加皆不到1倍。同期全国诊疗人次增加了也只不过40％。
◇ 1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16％，到1996年却下降为17.04％。1997年后这一比例进一步降低，直到2004年才重新达到17.04％的水平。
◇ 2003年全国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5·6%，达到发展中国家的较高水平。但其中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，其余56%由居民个人支付。（在欧洲国家如德国，至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担，即使是美国，政府也承担45%左右的支出。）
◇ 全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。县级以下公共卫生机构只有1／3能够维持正常运转，另外1／3正在瓦解的边缘，还有1／3已经瘫痪了。占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用，不到城市居民的三分之一。
◇ 2006年9月，前卫生部官员披露，“政府投入的医疗费用中，80％是为了850万党政干部为主的群体服务的（中科院调查报告）；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元”。
◇ 据世界银行一份报告显示，2003年，我国药品费用占全部卫生支出的52％，这一比例在大多数国家仅有15％～40％。
◇　由于大处方，我国卫生费用的12％～37％都被浪费掉了。