医改：另一种表达

新的医改要充分利用政府作用和市场机制，利用大国的规模优势。如果能搭上信息化的平台，并利用好中医文化，中国医疗可以实现跨越性的发展







“让医院回归公益性”，李玲被外界看成是“政府主导派”的代表人物 　　余力/摄




中国的卫生总费用中，政府支出仅占17%左右，而发展中国家的平均水平是40% 　　数据来源：卫生部





卫生总费用占GDP比重（2003）：中国比阿富汗还低 　　来源：世界卫生组织（2006）


“政府失责”和“市场失灵”
南方周末：您认为目前中国医疗体制的病症在哪里？原因是什么？您开的药方又是什么？
李玲：病症表现为看病贵、看病难，医患关系紧张、一些健康指标下降等。病因还是我国的医疗体制出了问题。最根本的是“政府失责”和“市场失灵”，把市场和政府最不好的方面结合起来了。
首先是政府责任的问题：改革开放近30年，对医疗卫生事业的定位一直不明确。我们把医疗卫生称作“事业”，就应该提供公平、可及、可支付的服务，但是在这个过程中，政府投入却一步步下降。1978年，全国卫生总费用中政府支出的比例是32.3％，到2000年，下降到历史最低点15.5％，现在也只恢复到17％，比阿富汗还要低，更低于大多数中等收入国家。
第二是市场失灵。公立医院顶着公立的帽子，实际上基本是独立的市场主体，自负盈亏，赚多少就花多少、发多少、做多少基础设施改造，公益性淡化。财务、基础设施投资、利润的分配等应该政府掌握的权力不恰当地下放给了医院，而人事权却往往不在医院。国际普遍经验是，不能用利润动机来激励医院，这是和企业最大的不同。美国、加拿大、德国、法国分别有85%、95%、84%、81%的医院是非营利医院，不允许分红，花的每一分钱都受到严格的监管。
理论和各国实践都证明，医疗是市场失灵的领域。我们把这个市场失灵的领域交给市场，同时监管远未到位，所以病因是“政府失责”和“市场失灵”并存。
处方还要从这两个角度入手，让政府真正回归政府职能，同时科学设计和维护市场机制，而不是引入那种放任自流的、盲目的市场。换句话说，要政府主导，同时要充分利用市场机制。
南方周末：有一种观点从供需角度来解释看病贵、看病难的原因。有数据显示，1978－2005年间我国卫生总费用增加了77倍、个人卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有1－2倍。供需不对称导致了看病贵、看病难，而要增加供给，就要放开市场。您对这种解释怎么看？
李玲：这是“医疗卫生市场化还不够”观点的主要依据。但这个依据不准确，事实并非如此。首先，这种算法错误地把卫生总费用简单等同于需求：第一，它没有剔除卫生总费用里的价格因素；第二，医疗支出的增长包括了医生诱导出来的消费，一个感冒20块钱可以治好，但医生开了200块钱的药，这能说成是需求增加10倍吗？所以应该把其中虚高的费用和不合理的消费挤掉。第三，医疗的真实需求应该根据发病率、住院率等指标计算，二十多年来中国人的总体发病率并没有突然增加，仅仅用收入和生活水平的提高不足以解释需求如此迅速的上升。
其次，我国的医疗供给并不少。每千人医生数是1.5，床位数是2.1，在世界192个国家和地区中，排在第70位，比人均GDP排名高出40位。如果供给也如上面所说的“需求”那样增长77倍，按1978年每千人医生数1.07，床位数1.93，现在每千人医生数80以上，每千人床位数150以上。也就是说平均每人2天就要看一次病，每人每年住2个月的院，医院资源才能不闲置。这多么荒谬！最后，按照同样的逻辑，如果真的供需如此不平衡，我们看到的不仅是看病贵，同时必然看到所有医疗机构满负荷运作，但是除了一些大医院人满为患之外，我们并没有看到这样的现象。相反，我国医院的床位利用率逐年下降，卫生院床位利用率只有1/3，医生日均门诊量也逐年下降，不足5次，远低于OECD国家平均水平（10次）。面对这些现象，怎么可以说供给不足呢？
因此，总体上资源不缺，问题在结构不合理。市场力量导致了资源向购买力强的大城市、大医院集中，基层和农村资源不足。要解决这个问题，恰恰要靠政府的调节。
我还要强调一下，医疗事业的最终目标是健康，而不是让人们享受尽可能多的医疗服务。促进健康的最有效方法并不是医疗。最近卫生部陈竺部长就提出，我国群众的健康问题不能光靠打针吃药来解决。


“财务保障”“服务保障”双管齐下
南方周末：要做到“政府主导，同时要充分利用市场机制”，您的政策建议是什么？
李玲：首先政府要增加投入。我们改革的现实背景是“人多钱少”。现在我们的卫生总费用并不低，占GDP的约5％，已接近发展中国家的上限，但结构不合理。在卫生总费用的盘子里，政府支出不到17％，个人是54％，企业是29％。政府支出，具有分散风险、再分配和控制成本的作用。我们认为要把卫生总费用控制在GDP的6％以内，结构上逐渐增加政府投入，降低个人支出。参照发展中国家平均水平，政府支出至少应该占到卫生总费用的40％。现在政府投入不到2000亿，要增加1500亿-2000亿。这些投入要补需方（患者）和补供方（医院等）双管齐下。
所谓“补需方”，主要是通过推广社会医疗保险。城镇居民基本医保已经在79个城市试点。不过，现在低水平的社会保险可以说是普降甘霖，覆盖面扩大了，但报销的受益率很低，老百姓得到的好处有限，不能根本解决看病难、看病贵的问题。我国的正式就业人口只占20%，非正规部门征收社会保险的难度大，国民收入统计体系没有建立，人均收入和城市化水平不高。根据国际经验，这些都是不利于社会医疗保险推广的因素。WHO的191个成员中，已经有106个国家以税收作为医疗的主要筹资手段，许多国家（如泰国、巴西、墨西哥、英国、澳大利亚），往往最初以社会保险作为主要的筹资方式，后转向税收筹资为主，政府一手抓筹资，一手抓服务。巴西和我国的上述条件差不多，社会保险推广了几十年，覆盖率也只达到了70%，医疗费用很难控制。最后转而采取了税收为主的筹资模式，政府举办公立医院为主的服务体系。