医改：另一种表达(2)

要根本解决问题，有效的方法是在医疗服务的提供上下功夫，真正地提供低廉、有效、质量可靠的服务。希拉里竞选总统提出的医改方案，开宗明义也是这三个目标“Affordable，Available，Reliable(可支付得起的、可及的和可靠的)”。最根本的是把医院成本控制下来，通过政府投入、加强监管和体制机制的创新让医院回归公益性。
中国过去的经验非常值得借鉴。我们熟知的“人人享有健康”是1978年《阿拉木图宣言》提出的，当时世界银行和世卫组织都把中国树为样本。我们的经验就是政府向公立医院提供补贴，提供老百姓可支付的服务，这本身就是一种保障，中国在相当长的历史阶段还是要靠这种直接的服务保障。“财务保障”和“服务保障”双管齐下，同时充分动员资源满足不同层次的需求，这就是我的基本观点。

国际专家的共识
南方周末：5月底，国内外卫生经济专家在钓鱼台同时评审8套医改方案时，他们对你们这套方案的基本评价是什么？如果有质疑的话，最大的质疑是什么？
李玲：各方的共识非常大，“政府主导”是主要共识，整个风向的一边倒是史无前例的。国际专家更是一边倒，他们来自世界各国，曾参与指导过多国的医改。他们最后总结了六条共识，第一条就是，在医疗服务和医疗保险领域，市场都是失败的。他们比我们更加“社会主义”。
国内专家对政府增加投入、加强监管都没有异议，存在争议的是到底补供方还是补需方？补供方和供需都补是大多数方案的共识。其实两条腿都可以走，并不是补了需方以后，供方就撒手不管了，这肯定是不可操作的。


让医院回归公益性
南方周末：您是基于什么考虑认为，中国的医疗服务供应方，也就是医院体系，要回归公益性？
李玲：首先要看我们现在的条件是什么。我国有一套完整的公立医疗体系，不可否认它发挥的作用。中国看病的便捷程度可不低，哪个国家能这样想看什么就看什么，想什么时候去就什么时候去。美国看普通门诊要预约一个月左右，专家门诊要等三个月以上。
医院的特点之一是范围经济和规模经济。统一、完整、层次分明的公立体系恰恰是我国的体制优势，当年克林顿想整合美国的医疗服务体系，但没做成，现在希拉里想做，估计也做不成，因为美国是分散的体系。我们有统一的体系，为什么要自毁长城呢？应该充分利用这个体系，调动积极性。并不是打破重来就能解决问题。
南方周末：那么，医院怎样才能回归公益性？
李玲：现在政府投入只占公立医院成本的8％，大型三甲医院可能只占6％。医疗服务定价又太低，医院扭曲了机制：为了挣药的钱，让病人多吃药；为了挣检查的钱，让病人多做检查，浪费了资源。所以要增加政府对医院体系的投入。根据我们的研究，政府对医院投入增加1个百分点，可以降低费用1.6－2个百分点，政府投入一块钱，可以降低费用两块钱。
但政府投入不是简单直接投在现有的医院体系上，首先要对现有的资源重新组合，并理顺偿付机制。基层的一级二级医院，政府增大投入，承担公共卫生、基本医疗、健康教育和健康管理。三级医院可以允许利用优势资源服务高端人群创造收入，来补贴公益性的基本医疗服务。将机制理顺了，政府并不需要增加太多投入给三级医院。同时要鼓励更多的社会资本进入。

民营医院也要发展
南方周末：民营医院该怎么定位？也是公益化吗？
李玲：民营医疗卫生机构像雨后春笋，现在已经达到了14.6万家，国有和集体医疗卫生机构分别在9万和4.8万家。民营机构在数目上已经超过了公立机构，当然，床位等规模还没有超过公立机构。
政策上，民营医院基本划为营利性，我一直呼吁民营医院也可以做非营利医院，享受免税待遇。现在企业的平均税负达到30％多，医院享受免税待遇，就相当于补贴。但是要遵守政府对非营利医院的监管，包括价格、服务种类、财务等。
不过，民营医院的发展本身需要时间。国际上医院的起源基本都和教会及慈善机构有关，都是公益性的，这是医疗的特殊性之一。实事求是地说，国内一些民营资本还没有做公益性的心态，他们是想逐利的。中国民营医院的平均税前利润高达50%，而美国医院，包括私立医院的平均利润只有3％左右。


用信息化重构公立医院

　　南方周末：如果如您所建议，政府补贴医院，如何能确保这些补贴不会因为公立医院内部的管理低效而被损耗掉？

　　李玲：通过科学的机制设计、现代信息技术，公立医院完全可以在公益性原则下高效运行。政府投入不仅仅是钱，而是帮助公立医院重新构建公益性的管理机制。明确它的目标，建立与目标相配套的问责制、加强绩效考核、财务管理、人事制度改革以及物流管理等等，从而改善公立医院的效率。总的来说，美国的医疗体系不值得学习，美国学者都承认。但是形成强烈反差的是，美国医疗体系最近出现了一个亮点，就是美国退伍军人医疗体系——美国政府直接举办的最大的医院体系。这给我们提供了一个成功的参考。

　　美国退伍军人医疗体系是一战后建立的，也曾面临和我们公立医院一样的问题，财政投入跟不上，官僚主义、效率低、服务不好、浪费等。1980年代，将其私有化的呼声不断。1995年，美国退伍军人医疗体系开始重构：明确公益性目标、建立与目标配套的现代管理模式、组织结构和治理结构、优化资源配置、转变医疗模式、考核质量与效果，为患者、医务人员和管理者提供支持的信息系统。现在退伍军人医疗系统已经成为美国最大的、最有活力的整合性的医疗系统，被评为兼顾效率与成本最佳的医疗服务体系，成为医疗信息化、绩效提高的行业领导者，公立医院的成功典范，引起了政策界和学术界的广泛关注。

　　它最成功的就是利用了现代信息技术，在整个医疗系统建立了包括病人、医生、财务、物流、管理的信息网络，全国173家医院在一个平台上。总部实时监控每一家医院的运行，这家医院看一个病花了两千美元，那家医院是一千美元，总部马上通过信息网络调查出了什么问题，这不就是竞争吗？

　　竞争的目的是什么？不就是信息的充分披露吗？公用的信息平台，就是最好的市场手段。公立系统和市场竞争并不矛盾，恰恰可以利用其规模优势，在更大的范围内披露信息和配置资源。这已经远远超越了通过简单的价格机制配置资源的原始的市场形态，是一种和现代信息技术结合的更高级的市场形态。