矫形器和自助具在偏瘫上肢的应用(2)

1.3.2 永久性功能夹板（permanent functional orthoses） 用于上肢肌力在1级以下、功能永久性丧失或减弱，如不能伸手取物、不能抓、捏。此类夹板结构复杂，必须进行长时间的使用和操纵训练。使用最多的是屈指铰链夹板（flexor hinger hand splint），它能利用残存肌的功能和外部动力使拇指、食指和中指产生捏合动作。休息时夹板能使拇指处于外展和对掌位（掌指关节和指间关节处于伸展位）、食指和中指处于半屈曲位、腕关节处于背伸15°左右。

（1）指驱动屈指夹板：如果拇指、食指和中指肌肉瘫痪，利用环指和小指的屈指肌力，可驱动夹板，使拇指、食指和中指对捏。

（2）腕驱动屈指夹板：利用腕伸肌肌力来驱动夹板使手指捏合或屈曲形成"掌抓握"。伸腕力与其产生的抓握力之比可达2∶1。

（3）外部动力驱动屈指夹板（externally powered flexor hinge hand splint）：外部动力有微型旋转发动机，气体（多为CO2，俗称人工肌肉--artificial muscle），电刺激使瘫痪肌肉收缩（功能性电刺激，FES）。动力的触发和控制方式有语言、肌电信号、轻触开关、气体阀等。在正式使用前，必须进行操纵训练。这类夹板结构复杂，价格昂贵，日常检查和保养很重要。Weingarden等[ 3]对病程在10个月以上、已经接受过长时间康复治疗但在最近6周内无明显变化的中风病人，给予一种混合性功能性电刺激夹板（hybrid functional electrical stimulation orthosis ）治疗，并教会病人在家里自己使用，每天治疗数小时，6个月后随访结果表明病人的肌张力/痉挛评分、主动运动和功能活动能力均有明显改善。

（4）可动臂托（mobile arm support）：亦称为滚珠轴承前臂矫形器（ball-bearing forearm orthosis）、平衡式前臂矫形器。通常安装在轮椅上，有时也安装在腰带上，利用轴承提供支持和运动。其前臂托能承受上肢的重力，可辅助无力的肩肘肌肉控制上肢运动，便于进食和进行一些日常生活活动。主要用于脊髓损伤和臂丛麻痹，中风偏瘫也可使用，但要求肩肘关节仍有1-3级肌力。

1.4 主要用于减轻痉挛的夹板

持续地牵伸痉挛的肌肉，可以降低其肌张力。根据这个原理，夹板可以用于治疗肌肉痉挛。但是，偏瘫患者使用手夹板能否降低肌张力，到现在还有两种截然相反的意见。临床上，医生及治疗师应根据病人的具体情况，利用自己掌握的知识，判断是否该用夹板、用何种夹板，并经常观察使用效果。

1.4.1 抗痉挛夹板（anti-spasticity splint） 也分为静止性和可动性夹板，根据神经生理学原理设计的可动性夹板的应用越来越多[7 ]。形状与休息夹板相似，但腕背伸＞30°，掌指关节屈曲＜45°，指间关节可稍屈曲，可伸直，手指分开，拇指外展伸直。这姿势符合Bobath的反射抑制模式。有人报道，每天戴夹板8小时，可以明显减轻痉挛。McPherson 等报道可动性夹板的降低肌张力效果比静止性夹板和被动ROM练习的效果好[4 ],掌侧型与背侧型夹板的抗痉挛效果无明显差异，老年病人肌张力降低速度很慢，年轻病人则降低很快，在6周内就明显降低了[8]。

1.4.2 充气夹板用高强度的透明塑料制成，套在痉挛的肢体上，拉上拉锁，再将夹板充气（打气或用口吹）膨胀。对减轻偏瘫上肢的痉挛效果好，其方法简便，值得推广。

1.4.3 可动吊带（dynamic sling） 其作用是在行走时帮助伸肘，同时抑制手和腕关节的屈曲痉挛。使用时应注意塑料锥形手把的粗大端朝向尺侧。 此外，前面已介绍过的手指分开夹板、动力夹板等也有抗痉挛作用。

2. 自助具

中风病人在经过康复治疗后仍不能自理日常生活时，应借助一些专门的器具或器械来加强其减弱的或代偿其已丧失的功能，辅助完成自理活动。这些器具即为自助具。自助具的种类很多，适合偏瘫上肢使用的主要是日常生活自助具。
2.1 饮食类自助具
2.1.1 筷子、叉、匙子类 包括①筷子上加装弹簧或支架：松手后由弹簧的张力而自动分离，适用于手指伸肌无效或力弱不能自行释放筷子的患者。②加长叉、匙、把手：适用于上肢活动受限，达不到碟或碗的患者。③加粗叉、匙、刀把手：可绑上海绵、套上多功能C型夹或套上加粗手柄。适用于指屈曲受限或握力不足的患者，把手加粗后即易于握持。④匙、叉把向一方弯曲的成角叉匙：适用于患者手功能受限，匙或叉与碟碗的角度无法正常，故改变叉匙的角度以满足需要。

2.1.2 碟、盘和杯类 包括①分隔凹陷式碟子：可将盘子中间的菜分开，其边缘深陷而接近垂直，这样用匙取食物时，食物不易被弄出碟外。 ②配有碟档的碟子：其作用亦为防止食物被患者推出碟外。③有“C”形把的杯：适用于握力不足的患者，用时四指一起穿入“C”形的中空部分。④防滑垫子。

2.1.3 厨房刀、板类 包括倒“T”形锯刀、摇切刀、锯刀、带钉砧板等，帮助切割食物。

2.2 梳洗修饰类自助器 延长和加粗梳子、镜子、牙刷的把手；用有吸附盘的刷子；带有C型把的电动剃须刀。
2.3 穿着类自助器 有穿衣棒、扣纽扣器、拉锁环、穿袜自助器、穿鞋辅助具等。
2.4 洗澡自助器 包括双环毛巾、长臂洗澡刷、肥皂网袋、沐浴轮椅等。
2.5 取物自助器

3. 使用上肢矫形器的注意事项

与臂丛神经损伤、脊髓损伤相比，以及由于中风的康复训练的普遍和常规化，严重并发症的发生率大为减少，偏瘫上肢使用矫形器的机会已不是很多。但研究表明，采用综合性康复措施（包括早期使用支具）可以提高康复效果，因此在使用矫形器时，不应忘了其他康复治疗措施，不能厚此薄彼。应根据病情选择合适的矫形器，在功能训练和使用前应检查其功能、可靠性，是否合身。长期使用的还应定期复查。