大学生心理健康调查问卷（UPI）

大学生心理健康调查问卷（UPI）

填表日期： 2004年_____月_____日

个人信息

姓    名：___________   出生年月：___________ 民    族：_________

小学所在地：__________省____________市（县）

高中毕业时间：____________________ 高中所在地 ：________________

学    号：______________   所在系：________系__________专业 

班    号：______________   现住址：________楼__________号 

家庭情况

现家庭住址：________________________________

父亲：____岁 职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________

母亲：____岁 职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________ 

您的既往病史

无

难产、早产、肺炎、肝炎、结核

脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤

其他：____________（请具体填写）

你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等） 有 无 

如果有，是： ( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)

兴趣、爱好、特长：___________________________________

是否做过心理测验： 是 否

何时做过何种心理测验：

智力测验      测试时间_____________年

人格测验      测试时间_____________年 

其他    测试名称：________________ 测试时间___________年

 入学动机：（多项选择，数量不限）

1、为了振兴中华

2、为了社会发展人类进步

3、想做学问

4、想掌握专门知识和技能

5、想提高自己的教养水平

6、为出国打基础

7、为了今后就职方便

8、由于父母老师的规劝

9、想过几年自由的日子

10、想参加丰富多彩的社团活动

11、对结婚有利

12、其他

 录取的专业和自己的愿望:

1、非常符合、满意

2、比较满意

3、一般

4、不太满意

5、相差太远，很不满意

6、无所谓

 你的第一志愿是，大学名：_______________ 专业名：__________________

指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题号上划“否”。注意只有两种选择。请认真地填写。