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血液净化
来源： 作者： 点击:次 时间：2009-03-13
血液净化
一、 概念
血液净化包括：
HD HDF HF HP PEX HFD HED（高效血液透析）
CAVH CVVH CVVHD CVVHDF
二、 HD
全国血液透析机＞10000台，维持性血透病人约有8万。
HD：1.诱导透析：首次2~3h，每天或隔天进行。
2.常规透析：每次4h，3次/w，12h左右/w。
3.低频率透析：每周1~2次，加用必需氨基酸疗法。
4.低流量透析：每天~隔天进行，血流量150~180ml/min。
三、 透析原理
透析是一种溶液透过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程。即：半透膜两侧的溶液通过弥散、渗透作用，溶质由浓度高的一侧向浓度低的一侧流动，水分由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧流动，最终达到动态平衡。
四、 适应症
1. ATV—提倡早透析
（1） 确诊ATV2天内，属高分解代谢型（BUN每日增高＞8.9mmol/L，每日增高＞88.4μmol/L）
（2） 非高分解代谢型，有下述之一者。
① 尿毒症症状明显，如恶心、呕吐、精神症状等。
② 有水、钠潴留或充血性心力衰竭症状。
③ 严重高血钾＞6.5 mmol/L，EKG有高钾表现
④ 血6mg/dl）BUN＞28.6mmol/L（80mg/dl）
⑤ 无法用补硷来矫正的顽固性酸中毒，CO2＜15vol/dl（÷2.24=现在单位）
⑥ 无尿2~4天以上。
2. CRF
有尿毒症症状、体征，内科治疗无效，达到下列生化指标即可透析。
（1） BUN28.6mmol/L
（2） SCr≥8mg（702.2μmol/L）Ccr＜10ml/min
（3）血K+＞6.5mmol/L
美国心脏病学会将肾功能不全按Scr浓度分为5级
肾功能 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
Ccr ml/min ＞100 100~50 50~20 20~10 a B
10~5 ＜5
SCr ＜2 2~2.4 2.5~4.9 5~7.9 8~12 ＞12
3.配合肾移植
（1）肾移植前进行充分HD来维持病人机体良好状况。
（2）移植后出现急性肾衰，急慢性排斥，移植失败。
4.药物中毒。
（1）在常规急救治疗的同时，争取在中毒后16h内进行HD。
（2）应用较大面积的透析器。
（3）中毒时最好做HP比HD好。
五、HD禁忌症
1.休克 收缩压＜80mmHg，纠正后可HD
2.严重高血压 收缩压＞220 mmHg，舒张压＞130mmHg，可先行降压或血液滤过进行诱导，降低
血压。
3.严重感染败血症。
4.严重心功能不全或心律失常，可选用PD。
5.难以控制的出血（如大手术以后，消化道出血，脑出血，血液病）。
6.精神病。
7.晚期癌肿。
8.极度衰竭的老年人。
CRF透析效果：以慢性肾盂肾炎最好，其次是多囊肾、SLE、肾动脉硬化等。糖尿病、恶性高血压则效果差。
六、血液透析机
透析液供给装置，血监控装置，实现对透析治疗各种物理量的控制和监护。
七、 血管通路
1． 临时血管通路。
（1）直接穿刺法，选用周围A、V。
（2）锁骨下V、颈内V、股V。
2． 永久性血管通路。
动—静脉内瘘。动—静脉内瘘术后4~6W内瘘成熟后方可应有。
八、 预充血量
1．现代透析器不需预充血量（体外血液量在150~300ml）
2． 严重休克，可给予预充血量以防血容量不足。
九、 透析超滤
目的：清除体内多余水分—干体重。
脱水低于干体重—低血压，头晕，肌肉痉挛。
高于干体重—高血压，体液过多的症状和体征。
脱水：0.3~0.4ml/min/kg，即900~1200 ml/50kg/h，患者能耐受。
0. 5~0.6ml/min/kg，即1500~1800 ml/50kg/h，患者不能耐受。
十、 透析液：
碳酸盐透析液：1∶34
透析液钠浓度130~150mmol/L。
15~20万ml/人次。
十二、透析温度
36.5~37.5℃恒定温度保证透析效果，维持体外循环血液的温度恒定。＞40℃可使细胞破坏，发生溶血。＜35℃寒战，血管痉挛，血流不畅，甚至凝血。
十三、HD的抗凝方法
1.全身肝素化：首剂0.5~1.0mg/kg，追加8~10mg/h，结束前30分钟停用肝素。
2.小剂量肝素化：首剂0.3~0.5mg/kg，追加6~8mg/h，结束前30分钟停用肝素。
3.体外肝素化：体外减半，肝素15mg∶鱼精蛋白30mg/h，结束前10—20分钟停用。
单纯体外：肝素30mg∶鱼精蛋白30mg/h，结束前10—20分钟停用。
4.无肝素透析
血流量＞220ml/min，每半小时用NS100—200ml快速冲洗透析器。
5.小分子肝素
速避凝0.3ml~0.6ml/次，给予首剂，透析期间不用追加。鱼精蛋白6mg中和0.1ml速避凝。
应用肝素，试管法观察凝血时间。正常：4~17分钟，透析器出口凝血时间为30~60分钟。
十四、急性并发症。
急性并发症的临床与处理
一、低血压 25~50%左右
定义：收缩压＜90mmHg或血压下降40 mmHg以上。
1.原因
（1）超滤过快，透时体重下降＞透前5%以上，使血容量明显下降，多发生在HD后1小时。
（2）低钠醋酸盐透析，抑制心肌收缩力，使外周血管扩张，组织缺氧。
一、 概念
血液净化包括：
HD HDF HF HP PEX HFD HED（高效血液透析）
CAVH CVVH CVVHD CVVHDF
二、 HD
全国血液透析机＞10000台，维持性血透病人约有8万。
HD：1.诱导透析：首次2~3h，每天或隔天进行。
2.常规透析：每次4h，3次/w，12h左右/w。
3.低频率透析：每周1~2次，加用必需氨基酸疗法。
4.低流量透析：每天~隔天进行，血流量150~180ml/min。
三、 透析原理
透析是一种溶液透过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程。即：半透膜两侧的溶液通过弥散、渗透作用，溶质由浓度高的一侧向浓度低的一侧流动，水分由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧流动，最终达到动态平衡。
四、 适应症
1. ATV—提倡早透析
（1） 确诊ATV2天内，属高分解代谢型（BUN每日增高＞8.9mmol/L，每日增高＞88.4μmol/L）
（2） 非高分解代谢型，有下述之一者。
① 尿毒症症状明显，如恶心、呕吐、精神症状等。
② 有水、钠潴留或充血性心力衰竭症状。
③ 严重高血钾＞6.5 mmol/L，EKG有高钾表现
④ 血6mg/dl）BUN＞28.6mmol/L（80mg/dl）
⑤ 无法用补硷来矫正的顽固性酸中毒，CO2＜15vol/dl（÷2.24=现在单位）
⑥ 无尿2~4天以上。
2. CRF
有尿毒症症状、体征，内科治疗无效，达到下列生化指标即可透析。
（1） BUN28.6mmol/L
（2） SCr≥8mg（702.2μmol/L）Ccr＜10ml/min
（3）血K+＞6.5mmol/L
美国心脏病学会将肾功能不全按Scr浓度分为5级
肾功能 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
Ccr ml/min ＞100 100~50 50~20 20~10 a B
10~5 ＜5
SCr ＜2 2~2.4 2.5~4.9 5~7.9 8~12 ＞12
3.配合肾移植
（1）肾移植前进行充分HD来维持病人机体良好状况。
（2）移植后出现急性肾衰，急慢性排斥，移植失败。
4.药物中毒。
（1）在常规急救治疗的同时，争取在中毒后16h内进行HD。
（2）应用较大面积的透析器。
（3）中毒时最好做HP比HD好。
五、HD禁忌症
1.休克 收缩压＜80mmHg，纠正后可HD
2.严重高血压 收缩压＞220 mmHg，舒张压＞130mmHg，可先行降压或血液滤过进行诱导，降低
血压。
3.严重感染败血症。
4.严重心功能不全或心律失常，可选用PD。
5.难以控制的出血（如大手术以后，消化道出血，脑出血，血液病）。
6.精神病。
7.晚期癌肿。
8.极度衰竭的老年人。
CRF透析效果：以慢性肾盂肾炎最好，其次是多囊肾、SLE、肾动脉硬化等。糖尿病、恶性高血压则效果差。
六、血液透析机
透析液供给装置，血监控装置，实现对透析治疗各种物理量的控制和监护。
七、 血管通路
1． 临时血管通路。
（1）直接穿刺法，选用周围A、V。
（2）锁骨下V、颈内V、股V。
2． 永久性血管通路。
动—静脉内瘘。动—静脉内瘘术后4~6W内瘘成熟后方可应有。
八、 预充血量
1．现代透析器不需预充血量（体外血液量在150~300ml）
2． 严重休克，可给予预充血量以防血容量不足。
九、 透析超滤
目的：清除体内多余水分—干体重。
脱水低于干体重—低血压，头晕，肌肉痉挛。
高于干体重—高血压，体液过多的症状和体征。
脱水：0.3~0.4ml/min/kg，即900~1200 ml/50kg/h，患者能耐受。
0. 5~0.6ml/min/kg，即1500~1800 ml/50kg/h，患者不能耐受。
十、 透析液：
碳酸盐透析液：1∶34
透析液钠浓度130~150mmol/L。
15~20万ml/人次。
十二、透析温度
36.5~37.5℃恒定温度保证透析效果，维持体外循环血液的温度恒定。＞40℃可使细胞破坏，发生溶血。＜35℃寒战，血管痉挛，血流不畅，甚至凝血。
十三、HD的抗凝方法
1.全身肝素化：首剂0.5~1.0mg/kg，追加8~10mg/h，结束前30分钟停用肝素。
2.小剂量肝素化：首剂0.3~0.5mg/kg，追加6~8mg/h，结束前30分钟停用肝素。
3.体外肝素化：体外减半，肝素15mg∶鱼精蛋白30mg/h，结束前10—20分钟停用。
单纯体外：肝素30mg∶鱼精蛋白30mg/h，结束前10—20分钟停用。
4.无肝素透析
血流量＞220ml/min，每半小时用NS100—200ml快速冲洗透析器。
5.小分子肝素
速避凝0.3ml~0.6ml/次，给予首剂，透析期间不用追加。鱼精蛋白6mg中和0.1ml速避凝。
应用肝素，试管法观察凝血时间。正常：4~17分钟，透析器出口凝血时间为30~60分钟。
十四、急性并发症。
急性并发症的临床与处理
一、低血压 25~50%左右
定义：收缩压＜90mmHg或血压下降40 mmHg以上。
1.原因
（1）超滤过快，透时体重下降＞透前5%以上，使血容量明显下降，多发生在HD后1小时。
（2）低钠醋酸盐透析，抑制心肌收缩力，使外周血管扩张，组织缺氧。