血液净化(2)

（3）透析液渗透压低。
（4）循环功能不稳定，不能耐受HD时血流动力学的改变。
（5）原有心肌功能不全，心律失常，心包炎等。
（6）透析中大出血。
（7）降压药及镇静药的不合理使用。
2.临床表现
常有头痛、抽搐、恶心、呕吐、乏`力、嗜睡等。
患者烦躁不安，意识模糊、休克。若不及时发现会导致心跳骤停。

3．处理
（1）停止脱水，减慢血流量，急性发作时快速推注高渗糖，NS。
（2）增加透析液，钠离子浓度在140~145mmol/L。
（3）定期调整干体重，脱水每小时超滤≯1%。
（4）静脉胶体液，如百蛋白、血浆、红血球等。
（5）改善心功能，充分HD，改善贫血，治疗心包炎，冠心病等。
（6）升压药的应用。
（7）合理使用降压药。
二、高血压
（一）原因
1．容量依赖型。
2．肾素水平升高。
3．    交感神经兴奋。

（二）    处理
1．60%~80%通过HD及降压药可控制血压。
2．限制水钠摄入，水600~1000ml/日，Na+2g/日，有尿者可放宽。
3．脱水量达到干体重。
4．改变透析方式，HF、HDF、CAPD等。
三、心律失常50%
（一）原因
1．电解质紊乱，酸硷度改变。
2．严重心脏病，如CAD、心包炎、尿毒症心肌病。
3．药物如洋地黄。
（二）临床表现
房性、室性早搏、af、严重时可心脏停搏，猝死。


（三）处理
1．避免过量脱水。
2．监测电解质浓度，血K+≮3.5mmol/L；高钾时不能将K+降得过低。纠正电解质紊乱及酸碱失衡。
3．吸O2、监护血压、脉搏，输血改善贫血。
4．严重者应停止HD，回血缓慢。
5．抗心律失常药物的应用。
四、心力衰竭
（一）原因
1．急性左心衰多见于原有高血压，心脏扩大明显，水钠潴留，心功能下降。
2．透析中输液、输血过快，透析反应。
3．严重高血压，低血压，心律失常，感染，透析不充分，饮食欠节制。



（二）临床
1．突发性呼吸困难，烦躁不安，端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰，大汗淋漓，紫绀。
2．双肺布满湿罗音及哮鸣音，舒张期奔马律。
3．胸片提示肺水肿心衰。
（三）处理
1．高流量吸氧。
2．必要时洋地黄化，吗啡。
3．及时处理诱发心衰因素。
4．限制水钠摄入，充分HD。
5．HDF或先单超1~2L后才行HD（容量过多所致）
五、空气栓塞
5ml空气栓塞可致死。


（一）原因
1．空气回血或回血血泵开得过快。
2．从破损管道或漏气的血路接头进空气，尤其是泵前管路负压部分的破损。
3．血流量不足而血泵转速未减，泵前负压大，小量空气从A端穿刺针进入A内，累积后进血路。
（二）临床
胸痛，咳嗽，呼吸困难，四肢紫绀，患者抽搐，偏瘫，昏迷，呼吸停止，心脏停搏。
（三）    处理
1．关泵，夹住V管路。
2．头胸部低左侧卧，右心房向上。
3．高浓度吸入纯氧，昏迷者插管吸氧。
4．静脉推地塞米松减少脑水肿。
5．内瘘血流不足时药调节血泵，严格各项操作。
6．必要时高压氧治疗，有助于空气栓子的排除和改善缺氧。

六、失衡综合症   脑水肿所致
（一）原因
1．透析过快，见于初次HD或间隔过长的慢性肾衰者。
2．采用高效透析器。
（二）临床表现
1．轻度：头痛，不安，恶心，呕吐，视朦，肌肉抽搐。
2．重度：血压升高，震颤，定向障碍。
3．严重：癜痫样发作，精神异常，昏迷，死亡。
（三）防治
1．缩短透析时间，增加透析频度。
2．初次HD或重度水肿，酸中毒。BUN升高（＞53.6mmol/L），不宜用大面积或高效透析器。
3．透析Na+浓度在140~150mmol/L为宜，高血压者除外，可序贯高→低钠HD。
4．症状轻者可静脉推G.S(高渗)，NaCl，重者应停透，可静滴甘露醇。
5．癫痫样发作可用安定iv，5~10min可重复一次。
七、出血
（一）原因
1．尿度症患者中毒物蓄积造成血小板功能障碍。
2．HD中肝素应用。
（二）临床表现
1．皮下淤血瘢，消化道出血（呕血、便血）眼底出血，鼻出血，月经过多，心包出血，颅内出血。
（三）处理
1．充分透析，清除毒素后使血小板功能有所恢复。
2．有出血倾向用速避凝或无肝素HD。
3．输新鲜红血球，冷沉淀（第八因子）。
八、发热1/1000~1/2000人次。



（一）原因
1．内毒素热源反应（为主）
2．感染（少数）
        发生率30~40%，死亡率5~20%。原因：①免疫功能降低。②营养不良。③输血。
4．    体内感染。常见：血管通路，呼吸系统，尿路，皮肤，肠道，结核病，肝炎。
5．    其它致热源
（二）临床
1．内毒素热源反应：寒战，高热在HD1~2小时内发生，24小时退热，常伴恶心，呕吐。
2．感染：透析后期或透析结束后发生，发热持续数日，WBC升高，中性升高。
（三）处理
1．过敏者用退热药，抗组胺药或用地塞米松。
2．感染者用抗生素。
3．严格管道和透析器消毒。
4．应用反渗水去除致热源。
5．严格无菌操作。
注：透析用水菌落数应＜200/ml，混合反应＜2000/ml。
九、肌肉痉挛10~15%
（一）原因
1．超滤过快。
2．低氧血症。
（二）临床
见于足部，腓肠肌，腹壁，呈痛性痉挛。
（三）处理
1．用葡萄糖，葡萄糖酸钙，安定。
2．防止过多超滤。



十、急性溶血
（一）原因
1．透析机温度过高。
2．透析液渗透压过低。
3．血泵性能差造成红细胞破坏。
4．透析液残留较多的甲醛溶液。
5．误输异型血。
（二）临床
腰痛，胸痛，呼吸困难，黄疸，血红蛋白尿，高钾。
（三）处理
1．立即停HP，夹住管路，不回血。
2．输新鲜血。
3．处理高钾。

十五、慢性并发症
（一）透析骨病
原因：1.继发性甲旁亢
（1）骨痛和骨折，以沉重骨为主，自发性骨折如脊柱，下肢。