面罩通气(2)

４．调系带拉力，使面罩刚不漏气为止。
（二）调节各参数至适合患者的病理生理
１．呼吸频率（f）稍低于患者的f，IPAP从8或10cmH2O逐上升2或4 cmH2O，至患者的适宜压力（潮气量），和呼吸比例，患者的辅助呼吸肌活动消失，胸腹协调呼吸。PEEP值以各种疾病而定，如COPD和哮喘3-5 cmH2O、肺水肿5-10cmH2O、ARDS5-15 cmH2O，肺间质纤维化2-3 cmH2O。
２．调节吸氧流量或吸氧浓度（FiO2），至脉氧仪饱和度（SPO2）达90-95%。
３．监测f、节律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待稳定20分钟后抽动脉血气分析，据其结果，再调各种参数。
４．加强口腔护理，及时清除分泌物和呕吐物，防止窒息。
５．重者插胃管或/和小肠管（腹胀减压排气，防返流性吸入肺炎，补充营养）。
６．抢救期间，与人工气道一样，应持续口鼻面罩24h机械通气（除咳痰、说话、口腔护理暂停外）。
７．训练患者配合呼吸机，先作缩唇呼气，随后闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼。
８．病情稳定后，白天鼻罩，晚间持续口鼻面罩机械通气。
９．训练患者自己戴拆面罩与呼吸机连接。
１０．慢性呼衰康复患者，白天间断，晚间持续面罩机械通气（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活质量，延长生命）。
四．注意事项：
（一）用呼吸机前，用模拟肺检查呼吸机能否正常运行，管道有无漏气。
（二）每周调换，清洗吸入空气滤膜，48h调换呼吸机管道和接管。
（三）切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩，此时Bi-PAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气稍多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，感呼吸困难。
（四）支气管痉挛者，吸入器管道串入储雾器或射流喷雾器作定量或雾化吸入支气管扩张剂（b2激动剂和胆碱能阻止剂，糖皮质激素）进行机械通气，维持呼吸道的通畅。
（五）在使用呼吸机前，最好先用简易呼吸器跟随患者频率作较高氧浓度辅助呼吸，逐增加潮气量，改善患者PaO2、CO2潴留和pH。从中了解其呼吸病理生理，来预置呼吸机通气模式和各种参数（PImax、VT、f、PEEP、I/E和FiO2）。换上呼吸机，监测患者呼吸循环情况，逐调节参数。直至患者无辅助呼吸肌活动、胸腹呼吸协调、呼吸频率、节律和脉率血压平稳。设定的PSV、PEEP和FiO2的条件下，VT、f和PSaO2（90-95%）无大变化，20分钟后，测动脉血气分析，再据结果作适当调整。以后随病情变化而定，这样才能做到个体化的有效机械通气。医务人员给患者首次上面罩机械通气，一般需要坚持0.5h－2h，乃至4-6h的观察，待患者适应后，才可离开，但仍需密切随访。
五．机械通气的临床应用
面罩机械通气应根据各种呼衰患者的病理、病理生理和各种通气方式的不同生理学效应，合理地调节机械通气各种参数和吸入氧浓度。
通过各种疾病的肺压力容积曲线特点（图1）及其个体变化情况，给予适宜的吸气压力支持潮气量和PEEP，以免致肺过度膨胀，引起容积气压伤，或因肺泡反复闭合与开放使肺泡壁反复牵拉形成切变力的肺损伤，以及对血流动力学的影响；通过调节吸氧流量或浓度、PEEP和吸气时间来改善换气功能，使SaO2>90-95%；通过肺泡通气量（VA）与肺泡二氧化碳分压（PACO2）的关系曲线特性，如在低肺泡通气量，只需稍增加VA可使PACO2明显下降（图2），来达到合适的PACO2和pH，以免机械通气过度或不足，造成明显pH变化的不良反应。机械通气应用必须密切结合临床实践来提高机械通气最大效益和减少不良反应。总之要提倡个体化保护性机械通气。

（一）慢阻肺呼吸衰竭 慢性支气管炎肺气肿肺心病（COPD）呈高气道阻力，高VD/VT、高FRC和高呼吸功消耗等特点。在缓解期为慢而深的呼吸，当呼吸道感染引起失代偿急性呼衰时，虽呼吸中枢驱动增强，P0.1可达健康者的5倍，因呼吸器官的机械阻力显著增加，呼吸功增加促使呼吸肌疲劳，加上呼吸中枢对缺O2和CO2的敏感性反应性减弱，变浅快呼吸，加大VD/VT的比值，肺泡通气量进一步减少，缺O2和CO2潴留更为严重，发生失代偿性的呼吸性酸中毒。慢阻肺急性呼衰时，必须监测其呼吸形态和动脉血气的变化。
慢阻肺进行机械通气过程中，应避免产生肺动态的过度充气，减少对血液动力学影响和通气机肺损伤。呼吸频率<20次/分，呼气延长>2秒，吸入胆碱能阻止剂和β2激动剂，降低气道压，才能改善肺过度充气。一般选用定压型的压力支持通气（PSV），在同样的通气效果下，PSV比间歇正压通气（IPPV）的吸气峰压低8～10cmH2O，这与自主呼吸所产生胸腔负压有关，亦有利于吸入气的分布均匀和减少对血液动力学的影响；在相同的压力下，PSV的VT>IPPV，减少VD/VT的比值，提高肺泡通气量，有利于改善缺O2、CO2排出和pH上升。使呼吸变慢而深，这就符合COPD的P-V曲线特点，还有利于减少气道阻力，使气体分布均匀，改善通气和血流比例的协调。压力支持从低压（8－10cmH2O）开始，逐渐增加压力，大部压力<20cmH2O。少数COPD患者因气道阻力高，需要较高的支持压力（25-30cmH2O），才能增加有效通气量，将CO2排出。作PSV时，患者有明显的辅助呼吸肌活动，说明支持压力偏低，一般有自主呼吸不会有明显pH的升高。但PSV需一定的中枢敏感性和呼吸肌力量为基础，在严重呼衰患者，呼吸肌疲劳昏迷的患者，在短期PSV机械通气后，其呼吸中枢刺激因素减弱，呼吸中枢驱动水平下降，自主呼吸变弱，乃至不能触发呼吸机送气，常出现在伴睡眠呼吸暂停综合征的患者，则应选用辅助/控制通气，或间歇强制通气（SIMV）加PSV。100％COPD患者存在内源性PEEP（PEEPi），平均为7cmH2O，选择低于75％PEEPi的PEEP（3～5cmH2O），不但能减少吸气肌克服PEEPi作功，还有利于改善换气功能，提高PaO2，不影响心输出量。若PEEP>7cmH2O，虽提高PaO2，会影响心输出量和组织供氧；患者伴肺部感染，严重缺氧的COPD患者，吸气常压显著增加，发生人机不配时，为防止气压伤，可采用双水平气道正压调节通气（Bi-CPAP），合理选择高压与低压及其压力差，以利改善缺氧和适当增加肺泡通气量，允许稍高CO2潴留和酸中毒。面罩机械通气治疗COPD呼衰，疗效好，无创性，缩短通气时间和治疗时间，护理工作量减少，大幅度减少院内交叉感染，降低住院费用。操作方便，可与多种类型呼吸机连接，便于推广，可用于各级医院及家庭康复治疗。